一、肝门部胆管癌影像诊断报告规范
肝门部胆管癌，作为腹盆部常见疾病之一，其影像诊断报告的规范书写显得尤为重要。通过本文，我们将深入探讨肝门部胆管癌的影像特征、诊断要点以及报告书写要点，旨在为临床医生提供准确、全面的诊断依据。肝门部胆管癌，又称Klatskin肿瘤，是位于胆囊管开口以上肝总管至左、右肝管位置的黏膜上皮癌，属于胆道系统中最常见的恶性肿瘤，其发病率在近年来持续上升，约占胆道恶性肿瘤的半数至七成。当前，外科手术切除是该病的主要治疗手段，但因其发病位置的特殊性和复杂性，以及肿瘤早期便可能侵犯肝门部血管和神经，使得其治疗成为外科领域的重大挑战。值得注意的是，美国癌症联合会（AJCC）在年发布的第8版分期系统中对肝门部胆管癌的分期进行了进一步的修订与完善。为了更好地与临床分期标准相契合，影像诊断报告推荐采用TNM分期系统进行诊断。接下来，我们将深入探讨肝门部胆管癌的影像特征、诊断要点以及报告书写规范。
二、诊断报告前的准备工作
在书写肝门部胆管癌的影像诊断报告之前，我们必须做好充分的准备。首要任务是严格核对患者的基本信息，确保检查图像与患者信息的高度一致性，这是保障医疗质量和安全的基础。同时，我们还需要全面查阅患者的相关资料，包括其现病史、既往史以及各项辅助检查资料，以便更全面地了解患者的病情。
三、肝门部胆管癌的影像表现
在书写肝门部胆管癌的影像诊断报告时，对影像表现的描述是至关重要的一环。描述需与实际的影像检查方法相契合，力求做到内容详尽且简洁明了，同时遵循规范的格式，特别需要突出显示关键信息。影像表现主要涵盖以下几个方面：肿瘤的大小、位置及其与周围组织的关系，胆管扩张的程度和范围，以及是否存在淋巴结转移或远处转移等。通过这些详尽的描述，为临床医生提供准确的诊断依据。、评估肝实质背景需仔细检查是否存在肝硬化等基础病变。
2、详细描绘肝门部胆管癌病灶（）明确部位。要清晰指出胆管癌病灶的确切位置，即肝门部。（2）计数数目。通常情况下，肝门部胆管癌为单发病灶，但如有特殊情况，需进行详细描述。（3）描述形态。病灶一般呈现为结节或肿块状，可能是球形、类球形或不规则形。（4）测量大小。对于类球形病灶，需要精确测量其三维径线；若为规则球形病灶，则只需描述直径；对于多发病灶，只需测量其中最大的病灶。注意，长度单位应统一为厘米，并精确到小数点后一位，如5.0cm×3.5cm×4.0cm。（5）勾勒边缘。清晰描述病灶边缘的清晰度。（6）分析密度/信号。根据肝实质的情况，直接描述病灶的密度或信号强度及其均匀程度。密度/信号高低可分为7个等级：明显低、中等低、稍低、等、稍高、中等高和明显高。（7）记录增强扫描情况。这包括动脉期、静脉期和延迟期的扫描结果。①强化程度：根据病灶对对比剂的摄取情况，分为无强化、轻度强化、中度强化和明显强化。②强化均匀度：描述病灶强化的均匀性，即是否均匀强化或存在不均匀强化，这反映了肿瘤的异质性。③多期扫描强化模式：详细描述病灶在动脉期、门脉期、平衡期或延迟期的强化特点，概括性地描述为快进快出强化、向心填充强化或渐进性延迟强化。（8）肝内胆管情况：观察并描述肝内胆管是否有扩张，以及扩张胆管的形态。3、对肝门部胆管癌的病灶周边情况进行详细观察与描述，这涉及到多个关键方面的评估。（）肿瘤T分期的核心信息：必须阐明肿瘤是否仅局限于胆管内，或者已经超出胆管壁，侵犯了周围的脂肪组织或邻近的肝实质。此外，还需注意有无门静脉及其分支、肝动脉一侧分支或肝总动脉的侵犯，以及是否存在一侧的二级胆管和对侧的门静脉或肝动脉的侵犯等情况。
（2）肿瘤N分期的评估：需仔细检查是否存在沿肝门、胆囊管、胆总管、肝动脉、门静脉及胰头十二指肠后方分布的淋巴结增大。若发现淋巴结增大，还需进一步描述肿大淋巴结的具体数量。
（3）肿瘤M分期的评估：此环节旨在揭示有无远处转移及转移瘤的具体影像特征。
（4）肝脏内其他病灶的探查：若发现其他病灶，必须对其影像特点进行详尽的描述。
（5）鉴别诊断价值的阴性征象的记录：这也是一个不可忽视的环节，有助于排除其他潜在疾病或情况。4、其他关键征象的仔细观测（）门静脉高压征象的探查：这是评估肝门部胆管癌病情的重要一环。
（2）胰腺、脾脏及双肾的影像学观察：这些器官与肝门部胆管癌的病情密切相关，因此也需要进行详尽的描述和评估。
四、肝门部胆管癌的影像诊断
影像诊断，作为影像检查的最终结论，必须与影像表现高度一致。在诊断过程中，首要任务是确定病变的确切位置，即实现定位诊断。接下来，应尽可能对病变性质作出判断，即定性诊断。此外，诊断结果还需参照AJCC第8版TNM分期标准，以确保诊断的准确性和一致性。
五、肝门部胆管癌的放射诊断报告
患者，男性，53岁，因皮肤及巩膜黄染持续一月余而就诊。为明确病因，进行了上腹部MRI平扫、DWI检查以及多期增强扫描。相关影像图详见图5-3。图5-3展示了肝门部胆管癌的MRI平扫、DWI及多期增强扫描的详细影像图。其中，为TWI轴位图像，为T2WI轴位，为T2WI冠状位，为DWI轴位，为ADC图，为MRI增强前的TWI-fs，为MRI增强动脉期，为MRI增强门脉期，为MRI增强延迟期冠状位，而则为MRCP冠状位。通过这些详细的影像图，我们可以更全面地了解患者的病情。
肝脏背景是否存在肝硬化。肿瘤情况肝门部胆管病变的形态，如结节或肿块，以及它是球形、类球形还是不规则形。病变的大小，以厘米为单位，边缘是否清晰。此外，还需要了解患者是否接受过CT扫描，其平扫时的密度表现如何（等密度、稍高密度或稍低密度，以及密度是否均匀）。同样，MRI扫描的结果也至关重要，包括TWI上的信号表现（稍低信号）、T2WI上的信号表现（稍高信号），以及信号是否均匀。另外，DWI扫描的结果也会影响诊断，特别是扩散受限的情况，表现为DWI上的高信号和ADC图上的低信号。增强扫描的结果同样关键，包括病变的强化程度（轻中度或明显强化）和强化是否均匀。此外，还需注意肝内胆管是否扩张，特别是肝门部胆管截断和肝内胆管软藤样扩张的情况。TNM分析评估（）T分期关键信息：肿瘤若仅局限于胆管内，未侵犯肌层或纤维组织，则为T期；若肿瘤突破胆管壁，侵入周围脂肪组织，则为T2期；若肿瘤进一步侵犯邻近肝实质或门静脉、肝动脉一侧分支，则为T3期；若肿瘤未侵犯门静脉主干、门静脉双侧分支、肝总动脉，也未侵犯一侧的二级胆管和对侧的门静脉或肝动脉，则为T4a期。（2）N分期评估：若无区域淋巴结增大，则为N0期；若有-3枚区域淋巴结增大，沿肝门、胆囊管、胆总管、肝动脉、门静脉或胰头十二指肠后方分布，则为N期；若≥4枚区域淋巴结增大，则为N2期。（3）M分期评估：若无远处转移，则为M0期；若有远处转移，则为M期。其他征象门静脉高压（存在/不存在），其他（无异常征象）。
影像诊断肝门部胆管癌，T3N0M0。
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