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石明亮、申洋、王明达等专家共同解读了肝胆肿瘤临床诊疗实践系列指南中的肝细胞癌和肝内胆管癌相关内容。他们的研究成果已发表在《中华消化外科杂志》上，详细探讨了这两种肿瘤的诊断、治疗及预防策略。杨田教授也参与了此次肝胆肿瘤临床诊疗实践系列指南的解读工作。原发性肝癌，一种起源于肝脏和胆道的恶性肿瘤，具有高度的侵袭性，是临床上面临的重大挑战。该病主要包括肝细胞癌、肝内胆管癌以及混合型肝细胞癌-胆管癌，其诊断和治疗需要综合多学科的知识和技能。近年来，随着医学研究的深入，原发性肝癌的诊疗方法和策略不断更新。为了更好地为患者提供个性化的治疗方案，外科肿瘤学家需要不断更新知识，了解并掌握最新的外科诊疗技术和患者管理策略。因此，本文旨在深入解析原发性肝癌外科治疗的最新实践指南，为临床医生和患者提供更多基于循证医学的证据和建议。原发性肝癌，这一起源于肝脏和胆道的恶性肿瘤，具有显著的侵袭性，往往在肿瘤学领域取得进展后才发现，且多为晚期，预后往往不理想。对于那些局部病灶可切除的患者来说，手术无疑是首选的治疗策略。然而，即便是接受了根治性手术的患者，其术后复发风险仍然居高不下。因此，原发性肝癌的综合治疗模式应运而生，它涵盖了切除、全身治疗（如靶向治疗、化学治疗、免疫治疗）以及局部治疗的多元化方案。随着治疗的复杂性和外科技术的持续进步，国外关于原发性肝癌的实践指南不断涌现，为临床医生和患者提供了更多基于循证医学的指导。年至年期间，AJCC、NCCN、欧洲肝脏研究协会（EASL）以及日本肝病学会等国际权威机构相继发布了多套系统性的实践指南。这些指南为原发性肝癌的诊疗提供了宝贵的参考，笔者在此特别梳理了我国《原发性肝癌诊疗指南》的相关内容。年版）》以及《原发性肝癌诊疗指南之肝内胆管癌诊疗中国专家共识》。这些指南的发布，进一步规范了原发性肝癌及肝内胆管癌的诊疗流程，为临床医生提供了更加详尽的指导。年版指南深入剖析了国内外最新实践指南中关于原发性肝癌，特别是肝细胞癌和ICC的外科治疗要点，同时探讨了围手术期治疗的关键注意事项。

（一）筛查、诊断与分期

对于肝硬化或慢性乙型肝炎病毒感染者，这类人群属于肝细胞癌的高危群体，因此需要定期进行常规筛查。在众多的临床实践指南中，肝脏超声检查联合血清甲胎蛋白（AFP）水平的检测被普遍推荐为有效的筛查手段。当AFP水平出现升高，或者超声检查发现结节长径达到或超过cm时，增强CT或MRI的影像学检查则被视为必要的进一步诊断措施。然而，若AFP水平正常，但超声检查发现结节长径小于cm，则可采取更为保守的监测策略。36个月内进行复查是必要的。对于处于高危人群中的患者，若超声检查和AFP检测结果均显示正常，则建议每6个月进行一次复查。次。对于肝细胞癌的诊断，通常无需进行肝脏活组织病理学检查，尤其是对于肝硬化患者。多个组织，如美国肝病研究协会（AASLD）、欧洲肝脏研究学会（EASL）以及器官获取和移植网络等，均采用统一的影像学检查标准来诊断长径≥cm的结节病变高危肝细胞癌患者。这些标准包括：结节在动脉期显著强化、非周边廓清、包膜强化和病灶体积增大（定义为≤6个月内病灶增大≥50%）。然而，对于影像学检查符合肝细胞癌的低危患者，若同时伴有CA9-9或CEA升高，或患有心源性肝硬化、先天性肝纤维化，或继发于血管疾病（如Budd-Chiari综合征）的肝硬化，则应考虑进行肝穿刺空芯针活检。对于符合器官共享联合网络移植标准的患者，建议在活检前进行移植评估，其中器官共享联合网络的标准包括AFP≥μg/L和单个病变长径为。2至5厘米的单个病变长径，或2至3个病变长径的总和在上述范围内，均应考虑进行肝穿刺空芯针活检。3cm的单个病变长径，或2至3个病变长径的总和在此范围内，应进行肝功能评估（通过Child-Pugh评分及其他实验室检查，如肝炎相关检查、胆红素、转氨酶等）。同时，通过胸腹部增强CT检查对疾病分期进行评估。有症状的患者应考虑进行骨扫描，而有潜在肝功能障碍的患者则应转诊给肝病科医师。

在手术治疗方面，NCCN和BCLC分期指南均指出，对于肝功能良好（Child-PughA或B级）、无门静脉高压症、肝储备充足且肿瘤可解剖性切除的患者，应考虑进行解剖性肝切除术。适合手术的患者需具备良好肝脏储备功能、单发肿瘤且无大血管侵犯。尽管局限于部分肝段或肝叶、外科可切除的多发肿瘤以及有大血管侵犯的患者存在术后复发风险，但在特定情况下仍可考虑手术切除。

此外，日本肝病学会发布的肝细胞癌临床实践指南推荐，对于肝脏储备功能良好且结节数≤3的患者可行多发肿瘤切除，但≥4个肿瘤的患者则不建议手术切除。然而，BCLC指南则建议无论肿瘤数量多少，均推荐行肝脏肿瘤消融或肝移植，而非手术切除。此外，对于那些初始无法手术切除的肝癌患者，若经过全身综合治疗后反应良好，仍有可能在后期考虑手术切除。但需注意的是，肝外转移或FLR不足是手术切除的绝对禁忌证。肝癌手术的关键在于确保切缘阴性，即手术切除边缘无癌细胞残留。然而，由于多数研究数据源于回顾性分析，且存在选择偏倚的问题，目前对于理想的切缘宽度尚无统一共识。一项随机对照试验（RCT）针对肝功能良好的单发肝细胞癌患者进行了比较研究。cm与2cm切缘宽度的对比。试验结果显示：在肝功能良好的单发肝细胞癌患者中，不同切缘宽度对治疗结果产生了显著影响。相较于切缘宽度为cm的患者，切缘宽度达到2cm的患者在术后呈现出更低的复发率和更高的生存率。这主要是因为肿瘤往往具有沿血管转移的潜在风险，而解剖性肝切除技术能够有效地切除那些可能存在潜在转移的门静脉分支。基于这一认识，EASL指南推荐，特别是对于长径超过2cm的肿瘤，在满足手术适应证的前提下，应优先选择解剖性肝切除术。一项随机对照试验（RCT）评估了05例Child-PughA级单发肝细胞癌患者，比较了解剖性肝切除术与非解剖性肝切除术的临床疗效。结果显示，解剖性肝切除术与局部复发率下降及复发时间延长独立相关。除非术前影像学显示淋巴结转移，否则通常不推荐行淋巴结清扫术。根据NCCN、BCLC和AASLD指南，手术可通过开放或微创方式进行，但需特别