[关键词]血管成形术,经腔,经皮冠状动脉:动脉:血管并发症
[摘要]目的：探讨壳聚糖止血敷料在经动脉冠状动脉介入治疗术后止血、预防穿刺血管并发症等方面的临床应用效果。方法：年8~10月,连续入选行经动脉冠状动脉入治疗的患者例,按照完全随机设计分入壳聚糖止血敷料加压止血组(壳聚糖组)、动脉专用止血器组(对照),每组例。主要研究终点为住院期间术后桡动脉血管并发症,次要研究终点包括桡动脉压迫止血时间、患者舒适度。
结果：壳聚糖组患者术后血管并发症总发生率低于对照组(3.6%比11.8%P=0.)。壳聚糖组压迫止血总时间较对照组短[(.5+46.1)min比(..6)min,P0.术后患者舒适度壳聚糖组优于对照组。
结论：在经动脉介入治疗术后,应用壳聚糖止血敷料进行穿刺点的压迫止血减少了术后血管并发症的发生且可显著缩短止血操作时间。同时,提高患者舒适度。
自年Campeau成功完成首例颈动脉冠状动脉造影术和年Kiemeneij等[2]成功进行首例经桡动脉冠状动脉支架置入术后,随着介入技术和器械方面的不断进步,经桡动脉介入治疗(TRI)已经成为冠心病介入治疗的人路之一由于桡动脉的解剖特点，TRI较经股动脉介入治疗(TFI)有穿刺血管并发症发生率低可早期活动、出血事件发生率低、易为患者接受等优点,因此得到了广泛普及[3]。实践发现,TRI术后血管并发症虽然较少,但如果术后处理不及时仍可以造成严重后果,甚至致残。
目前，TRI术后止血处理常采用常规弹力绷带加压止血或专用桡动脉器械止血装置,均属于单纯物理的压迫止血方式。壳聚糖(chitosan)是一种天然生物材料,其具有止血和抑菌的作用4]有研究提示其能安全有效地降低血液透析后静脉穿刺孔出血及减少闭塞压缩带的使用[S];也已在动物实验中证实股动脉止血时应用壳聚糖止血敷料能产生比传统纱布按压更优的止血效果[6]本研究是单中心前瞻性随机对照研究，旨在了解壳聚糖止血敷料在TRI术后止血预防穿刺血管并发症等方面的临床应用效果。
一：对象和方法
1.1研究对象
连续入选年8~10医院十二病区接受TRI治疗的患者例男例女60例。年龄32~80岁,平均(60.1+12.8)岁。入选标准:Allen试验阳性;TRI术所用桡动脉为首次应用;成功置入6Fr桡动脉动脉管。排除标准:年龄80岁;急性心肌梗死:心源性休克:未控制的高血压;严重电解质紊乱;严重的肝肾功能不全;有精神障碍;更换预定桡动脉穿刺套装;
TRI术中出现与穿刺及鞘管置入无关经造影证实的前臂动脉损伤或穿孔;桡动脉鞘管置入后无法送入导丝或导管;存在抗血小板药物治疗禁忌;自粘绷带过敏;过敏体质,对海鲜虾、蟹甲壳过敏;1个月内做过类似操作手术;3个月内参加过其他研究项目研究者认为不适合。人选患者按照完全随机设计1:1分人壳聚糖组例(壳聚糖止血敷料止血,Daxon/安适康达信医疗科技,苏州,LOT
和对照组例(动脉专用止血器止血，XEMEX止血器，日本瑞翁医疗株式会社,LOT;T1)医院伦理委员会批准，且患者术前签署知情同意书。
1.2TRI操作
所有入选患者术前常规服用负荷剂量阿司匹林mg,氯呲格雷mg。常规1%利多卡因在患者桡动脉穿刺处行局部麻醉统一应用6FrTerumo桡动脉穿刺套装(20G套管穿刺针,0.英寸直导丝16cm侥动脉鞘管)采用Seldinger技术行桡动脉穿刺。桡动脉鞘管置入后经鞘管侧壁常规注入普通肝素0U,行介入治疗时追加普通肝素至-U。冠状动脉造影首选5FrTerumo共用导管，介人治疗时选用6Fr导引导管,采用cmTerumo导引导丝。术后阿司匹林~mg/d,氯呲格雷75mg/d。双联抗血小板药物至少应用12个月。
1.3桡动脉鞘管拔除及止血装置应用
两组患者压迫止血前均先回撤桡动脉鞘管2~3cm。壳聚糖组:先将1片2cmx3cm壳聚糖止血敷料沿其长轴置于动脉鞘管入皮处,使皮肤穿刺点位于止血敷料中心,然后撤出桡动脉鞘管,压迫止血3min,然后将16层7.5cmx75m医用纱布对折后卷成约3.3cmx1.7cm纱布垫将其长轴与止血敷料长轴重叠置于敷料上,保证纱布垫远心缘要超过皮肤穿刺处2~3mm,用自粘弹性绷带缠绕加压包扎;对照组:将止血板压迫垫置于皮肤穿刺处,压迫垫远心缘要超出皮肤穿刺点2~3m,然后撤出桡动脉鞘管，止血器弹性带固定,保持合适压力。
1.4桡动脉血装置应用术后护理及撤除
术后常规10min后减轻桡动脉压迫力，保证止血敷料或止血器近、远心端均触及桡动脉波动,术后2h起每小时一次行桡动脉渐次减压,末次减压时观察2min穿刺处有无渗血，如无渗血可以解除包扎装置并记录止血时间。
1.5研究观察终点
TRI术后住院期间穿刺血管处并发症为主要研究终点，血管并发症包括:前臂血肿、桡动脉闭塞持续性渗血、解除包扎或装置后迟发型出血、肌筋膜综合征,若患者同时合并2个或以上并发症则重复计数。记录解除止血装置时间,依据患者术后压迫止血的感受进行舒适度评判。患者舒适度分为3级:1级定义为前臂、手掌肿胀感;2级定义为前臂、手掌肿胀、疼痛感,但可以耐受;3级定义为不可耐受的肿胀、疼痛感。桡动脉闭塞定义为术后桡动脉搏动消失且经多普勒超声检查证实,并于1个月后复查多普勒超声,如桡动脉仍闭塞则诊断成立。
1.6统计学方法
计量资料用均数土标准差(s)表示,计数资料用百分构成比表示。采用SPSS13.0统计软件处理数据。组间计量资料行正态分布检验、t检验或单因素方差分析,计数资料比较采用卡方检验，如期望值≤5时应用Fisher确切概率法检验。P0.05为差异有统计学意义。
二：结果
2.1意外事故层出不穷
两组患者临床基线资料及手术相关资料相似差异无统计学意义,见表1。
2.2血管并发症情况
壳聚糖组4例(36%)出现桡动脉穿刺血管并发症,较对照组13例(11.8%)低(P=0.)。桡动脉血管并发症单项事件对比分析发现，前臂血肿壳聚糖组[4例(3.6%)]少于对照组[10例(9.1%)],但差异无统计学意义,见表2。
2.3术后止血时间
壳聚糖组止血时间比对照组显著缩短[(.5士46.1)min比(..6)min,P0.]。
2.4桡动脉止血装置舒适度
壳聚糖组舒适度为1级的比例较对照组高，而舒适度为3级的比例较对照组低，差异有统计学意义(P=0.),见表3。
三：讨论
TRI较TFI最大的优势在于血管并发症较少患者生活质量较好，这已经得到ACCESSTEMPURA等临床研究证实。MORTAL册研究则进一步证实桡动脉入路较股动脉入路术后30d和1年死亡率明显降低[7,产生此优势的主要原因在于TRI较少的出血事件。但临床实践中发现，TRI术后穿刺相关并发症并不少见,若经验不足或处理不及时,仍然可发生严重并发症,甚至致残,例如肌筋膜综合征、手部缺血坏死。如何避免或减少TRI术后血管并发症的发生,缩短术后止血时间及提高患者术后舒适度仍需介入医师
