剧烈腰痛的病因分析 [复制链接]

常见腰痛的病因：①由脊柱骨关节及其周围软组织的疾患所引起，如挫伤、扭伤所引起的局部损伤、出血、水肿和肌肉痉挛等。⑵由脊髓和脊椎神经疾患所引起，如脊髓肿瘤、脊髓炎等。③由内脏器官疾患所引起，如子宫及其附件的感染、肿瘤。④由精神因素引起，如癔病患者可能以腰病为主诉，但并无客观体征。但有些剧烈腰痛会有腹腔阻滞病变所致

患者，男，77岁，无明显诱因腰痛1天

现病史：无明显诱因腰痛，疼痛程度剧烈，持续性，左腹股沟处轻度疼痛，夜间休息后无缓解，近两天头昏心悸，大便不成形，轻度腹痛，无臀腿痛，无便血及黑便。

既往史：高血压、冠心病史20余年。

查体：T：36．5。C．P：93次／分，R：18次／分，BP：／mmHg，腰椎呈前屈体位，立位腰痛加重，心律齐，心率稍快，肝脾肋下未触及，脐周轻度压痛，L2～L4双侧椎旁无明显压痛，局部叩击痛阴性，双下肢肌力V级，双侧直腿抬高试验70度；腰MRI：L4-5，L5-S1椎间盘轻度膨出，无椎管狭窄，可见腹主动脉影增宽，腹主动脉异常信号，考虑到腰痛症状与查体及检查结果不符，腹部CT平扫加增强，结果提示腹主动脉夹层动脉瘤可能性。

讨论

大部分主动脉夹层的患者有高血压，不少患者有囊性中层坏死。高血压并非引起囊性中层坏死的原因，但可促进其发展。正常成人的主动脉壁耐受压力颇强，使壁内裂开需mmHg以上。因此，造成夹层裂开的先决条件为动脉壁缺陷，尤其中层的缺陷。一般而言，在年长者以中层肌肉退行性变为主，年轻者则以弹性纤维的缺少为主。至于少数主动脉夹层无动脉内膜裂口者，则可能由于中层退行性变病灶内滋养血管的破裂引起壁内出血所致。合并存在动脉粥样硬化者更易促使主动脉夹层的发生。本病多急剧发病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。部分患者在急性期（2周内）死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。年龄高峰为50～70岁，男性发病率高于女性。

腹痛的机制

包绕在腹主动脉两侧和前面的内脏神经丛中，有腰1、2交感神经的分支加入，腹主动脉疼痛感受器接受的刺激，随交感神经进入脊髓，终止于灰质后角，通过内脏感受器将信息传到中枢。由于发生牵涉痛的体表部位与病变器官常受同一节段神经支配，因此腰1．2段的内脏感觉神经会通过后角扩散到腰l、2脊神经的后支，而引起腰痛。

腰椎脊神经后支，从脊神经分出，出椎管后，一般向下三个腰椎走行，支配腰部两侧肌肉的感觉及运动，即上腰段为客观痛区，下腰段为主观痛区，当上腰段后支被激惹，会反应到下腰部疼痛。因此腹主动脉夹层动脉瘤会表现为下腰痛。

解剖

腰交感神经干（链）共有4～5个，全长约18cm。分别位于第1～4腰椎两侧的前外侧面，在腰大肌附着点的内侧。右侧在下腔静脉之后，左侧在腹主动脉之后。腰1交感神经节隐蔽在主膈肌脚之下，腰4交感神经节为髂总动脉所覆盖。腰1～4均有节后（灰）交通支与脊神经相接，腰1～3脊神经有节前（白）纤维至相应的腰交感节。腰1～4的节后纤维并有分支至腹主动脉和髂动脉，参与形成腹下神经丛。腰交感神经干位于腰大肌内侧缘的疏松结缔组织内。