中科荣获公益中国爱心救助定点医院 http://m.39.net/disease/a_6105611.html第81期
作者：赵阳*金蔚涛*刘爱华
单位：医院（*医院）通讯作者刘爱华；张宝瑞协助整理
病情简介
患者女性，75岁，因“头晕伴右侧肢体无力2月余”于收住我科。患者2月余前无明显诱因突发头晕，伴右侧肢体无力感，仍能站立及持物，行走不稳，无头痛、恶心、呕吐、抽搐、意识障碍、耳鸣等情况，医院，全麻DSA提示右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉多发狭窄并瘤样凸起，考虑风险较大暂停手术，为行手术治疗患者就诊于我院，以“椎动脉狭窄、颅内动脉瘤”收入我科。查体：神志清楚，言语流利，双瞳正圆，光反射灵敏，四肢肌张力基本正常，右侧肢体肌力4级左右，左侧肢体肌力5级，生理反射存在，病理征阴性。DSA（外院）：左侧椎动脉V4段狭窄，远端见瘤样扩张；右侧椎动脉闭塞。脑血管符合硬化表现。（阅片）初步诊断：1.椎动脉狭窄(LV4，重度)2.颅内动脉瘤(LV4)3.椎动脉闭塞(R)4.陈旧脑梗塞5.高血压病6.血糖升高7.头晕8.肢体无力手术过程：患者取平卧位，全麻满意后，留置尿管通畅，术区常规消*铺巾，右股动脉行Seldinger穿刺，置入6F动脉鞘，静脉肝素化，静脉尼膜同5mL/h泵入。路图提示三型弓，超滑泥鳅导丝、4FMPA1、6FEnvoy同轴送入左侧椎动脉，管头位置满意后造影见左侧椎动脉V4段多发重度狭窄，多发动脉瘤。Transcend微导丝携带SL-10微导管选入左侧大脑后动脉，微量造影明确微导管位于真腔内，交换cmTranscend微导丝，沿微导丝送入Gateway2.0mm×15mm球囊扩张V4起始及椎基底交界处狭窄，造影见狭窄较前明显改善，撤出球囊，送入ProwlerPlus支架管，管头位置满意后撤出微导丝，连接高压肝素水持续滴注。路图指引下，Transcend微导丝携带SL-10微导管反复尝试无法于动脉瘤近端绕过支架管送入动脉瘤内，遂撤出微导管，沿支架管送入Enterprise4.5mm×37mm支架一枚，头端释放于椎动脉，中段跨越动脉瘤，尾端跨越狭窄降落于正常管腔，重新跟入支架管通过支架，交换cmTranscend微导丝备用。Synchro微导丝携带塑形后SL-10微导管送入动脉瘤内，管头位置满意后撤出微导丝，沿微导管送入TargetUltra3mm×6mm、TargetUltra2mm×6mm各一枚，见弹簧圈位置良好，动脉瘤近全栓塞。撤出微导管，造影见动脉瘤近全栓塞，载瘤动脉内残余狭窄，考虑患者对侧椎动脉闭塞，遂跟入Gateway2.0×15mm球囊扩张狭窄处，再次造影见载瘤动脉通畅。遂结束手术，撤除各级导管系统，穿刺点封堵止血满意后加压包扎固定良好，患者麻醉苏醒后平车送回病房，术后给予监护、补液、吸氧、右下肢制动24小时、抗血小板等对症治疗，观察患者意识、瞳孔、肢体感觉及运动情况，及时对症处理。
三型弓，最终采用泥鳅导丝、4FMPA1、6FEnvoy同轴技术送入左侧椎动脉
造影提示右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉V4多发重度狭窄，并V4段夹层动脉瘤
Transcend携带SL-10微导丝进入左侧大脑后动脉，明确真腔内后交换Gateway2.0mm×15mm以命名压缓慢进行两次扩张，造影见现在较前改善，动脉瘤近端存在狭窄暂时未扩张
首先尝试并行式支架释放，但ProwlerPlus通过后SL-10无法进入动脉瘤内，考虑动脉瘤近端狭窄较重，考虑患者血管情况较差，未尝试强行通过，遂考虑穿支架网眼。尽管选择的是4.5mm×37mm的EP支架，但长度仍然捉襟见肘，头端尝试释放于基底动脉时末端距离不足，考虑椎基底交界处血管扩张情况尚满意，遂将支架释放于椎动脉
穿支架网眼动脉瘤近全栓塞（TargetUltra3mm×6cm、TargetUltra2mm×6cm
Gateway2.0mm×15mm球囊命名压缓慢后扩支架
栓塞结束后造影情况，可见支架贴壁良好，血管狭窄较前改善，动脉瘤近全栓塞，远端大脑后动脉显影明显改善
术后DWI提示左侧小脑半球点状小梗死灶，患者无新增神经功能障碍，术后第三天出院
术者思考：邻近动脉瘤伴有症状性颅内动脉狭窄的病例相对少见（7%），但后循环所占比例很高（80%）。在邻近动脉瘤的颅内狭窄中放置支架不会增加事件或再狭窄率，因此无论动脉瘤的类型和位置如何，颅内支架置入都可以在没有额外中风风险的情况下进行[1]。本例患者难点在于1.手术入路的建立；2.狭窄和动脉瘤处理的先后顺序。我们术前左手桡动脉已经预留，若经股动脉无法到位的话可能需行桡动脉穿刺。通过MPA1内衬Envoy终于成功经股动脉到位，显示出中间导管的重要性。本例患者狭窄位于动脉瘤两端，且程度较重，因此必须进行预扩才能把支架管及微导管送到位，但动脉瘤近心端的狭窄没有提前预扩，是出于担心动脉瘤破裂的考虑。本例患者动脉瘤填塞没有做到完全栓塞，主要是考虑EP支架网眼较稀疏，而微导管是穿网眼通过支架，稳定性差，更小的弹簧圈可能会逃逸到血管内，患者对侧椎动脉闭塞，后交通代偿不佳，一旦出现血栓事件可能是灾难性的。术中我们尽可能加快速度，尽管如此整个手术从造影到结束约95分钟，Envoy到位后操作时间仍约为45分钟。所幸患者椎动脉管径大于2mm，且过程中无血管痉挛发生，高压滴注速度适中，术后新发脑梗死仅为单一点状，且无神经功能障碍出现。
对于动脉瘤合并血管狭窄，是预扩还是后扩？选择开环还是闭环支架？动脉瘤栓塞程度？相信每个人有自己的考量，我们在临床工作中需要权衡利弊，针对不同的病例特点，选择最熟悉和最合适的治疗方法。
[1]InHS,LeeHY,ParkJY,etal.IntracranialStentinginPatientswithAtheroscleroticStenosisAssociatedwithVariousAneurysmsintheSameDiseasedArterialSegment[J].AmericanJournalofNeuroradiology,,31(10):-.
专栏主编
刘爱华
主任医师教授博导
北京市神经介入工程技术中心副主任
医院神经介入中心*支部书记
中国卒中学会神经介入分会*建书记兼秘书长
中国青年科技工作者协会生物医药秘书长
中国医药生物技术协会医工结合分会副会长
中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员
北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员
获中国医药卫生科技创新人物、王忠诚中国神经外科青年医师奖，入选“北京登峰团队”、“北京高层次人才”、“北京学科骨干”、“北京科技新星”等，脑血管病研究先后获省部级奖6项，已发表学术论文篇（包括Neurology、Stroke等SCI论文63篇），已获国家专利5项，培养硕士生14名，博士生5名。
神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方
