白癜风做什么检查 https://m-mip.39.net/news/mipso_5655580.html创新推动着医学的发展，下肢股腘动脉的治疗因为新技术和器械的出现而不断进步。在下肢器械日新月异的今天，如何改善患者预后，如何减少并发症的发生，仍是临床医师不断追求的目标。面对如此众多的治疗方案与器材，临床上该如何抉择？年8月14日，北京大学血管论坛（VIP）的下肢股腘动脉治疗策略及器械选择专场上，诸位专家各抒己见。
专场医院李选教授、海*医院包俊敏教授主持会议。医院杨敏教授、医院李天润教授、哈尔滨医院王海洋教授参与讨论。医院李伟教授、首都医科医院王盛教授、首都医科医院郭连瑞教授、医院张艳教授、首都医科医院冯海教授以及医院熊江教授分享精彩演讲。李伟：股腘动脉如何最大程度提高支架通畅率钙化、夹层、弹性回缩是支架不可回避的问题。对于股腘动脉病变，病变越长，支架的使用率就越高。市面上，不同设计、不同构造、不同连接方式的支架多种多样，那么临床上该如何选择？
众所周知，影响股腘动脉介入通畅率的一种重要因素是支架内再狭窄。而收肌管段和腘动脉力学运动最为复杂，所以对支架柔顺性和径向支撑力要求最高。股腘动脉支架植入后的临床获益需求是维持管腔的长期通畅。为此，就要求支架能满足以下几点：
首先，要具有足够支撑力保持管腔开通，同时最小化对血管壁的刺激而形成再狭窄。这其中就涉及了径向支撑力（RRF）和持续扩张力（COF）的概念。足够的径向支撑力，是保持管腔开通的前提（高RRF），特别是严重钙化病变。另外，持续扩张力易刺激内膜增生而形成支架内再狭窄。所以，低COF，能够减少再狭窄的发生。“高RRF，低COF”这也是第三代支架更强调的特点。目前市面上的SMARTFlex支架在这两方面都具有优势。
其次，支架需要具有强柔顺性，来应对股腘动脉的复杂力学运动。拐弯半径可作为临床上评估支架柔顺性的一个参考指标。不同支架在不同拐弯半径的表现不同，有的支架在拐弯的时候管腔有损失，尤其在收肌管区域选择柔顺性更好的支架可能有更好的预期。
此外，在长期的运动中，支架需要耐疲劳性强，不会发生断裂，因为支架断裂是支架内再狭窄非常强烈的一个诱发因素。支架植入之后在运动区域多多少少都有一些局部性的甚至大规模的断裂发生，所以不同程度的断裂都会引发内膜增生，大规模的断裂还会影响二次开通。对比临床上所使用的不同类型支架，目前在断裂率方面SMARTFlex支架表现优异，12个月一期通畅率较高（87％）且24个月内无支架断裂发生（表1）。主要是因为SMARTFlex支架的全连接，在运动过程中力被进行了分散，每个点和每根丝的受力都不多，互相保护，因此断裂率会比较低。
表1.不同支架一年通畅率和断裂率的比较
最后，还可以使用支架联合DCB作为强化手段，来保证支架的通畅率，仅有的BIOLUX4EVER研究和DEBAS研究虽然随访结果较好，但数据样本量不大。未来期待有循证医学证据给出结论。王盛：下肢动脉PTA血管准备需要什么样的球囊
临床上，股浅长段钙化病变、股腘动脉全堵病变、膝下长段闭塞病变等对管腔准备要求较高。在药物球囊应用之前，既要有充分的管腔获得，又要尽可能减少夹层的发生。而下肢动脉血管成形术的机理是通过球囊扩张，使得斑块的断裂，血管壁伸展，进而造成管腔扩大。基于此，临床上对于理想球囊的需求：第一，要能够快速通过病变，包括通过能力、跟踪能力和推送能力强以及回抱时间短；第二，能够精准扩张病变，包括球囊顺应性低、RBP高、对病变进行精准扩张，并减少血管损失和夹层的发生。
这里以SABER球囊为例。设计上，SABER球囊有一个优化前端的TackSeal设计，确保了推送力从外传递到内的表现，推送力的增强就提高了它的通过性；从输送杆头端到球囊尾端全程覆盖的双亲水涂层使得球囊在通过病变时更加的顺滑，另外它有更细的柔软头端，帮助提高球囊通过性（图1）。临床使用时，SABER球囊非常好的通过性，尤其适合复杂及钙化病变，很多时候支撑导管无法通过，但是SABER球囊可以顺利通过，它的通过性优于多数的支撑导管。
图1.多重因素提高SABER的通过性
从精准扩张病变的角度，SABER球囊的双亲水涂层减少了球囊打开过程中的扭转应力，有效防止夹层发生；SABER的额定爆破压很高（高达18atm）但是顺应性很低，有助于获得理想的即刻管腔，适用于弹性回缩明显及钙化病变，同时它柔顺性很好，所以可以充分顺应血管形态，顺利扩张迂曲病变；型号齐全，长球囊一次成型，优于短球囊多次成型，减少夹层发生几率；球囊回抱时间极短，缩短手术时间；长操作杆，便于入路选择，尤其适合于复杂、多节段病变。
熊江：下肢动脉介入术中穿刺点的管理及思索
经股动脉穿刺最常见的并发症，包括：血肿／出血、假性动脉瘤、腹膜后出血、动静脉瘘、血栓形成等。穿刺点并发症（ASC）不仅影响患者预后，增加住院时间，严重ASC甚至增加患者死亡率。所以，穿刺点的管理至关重要。不过，穿刺点的管理是一个整体的策略，这里主要讨论穿刺点闭合方式的选择。
对于ASC高风险的患者，使用抗血栓治疗和VCD（血管封堵器）可改善外周血管介入的结果。在肝素化患者中，接受血管闭合装置的ASC发生率比未接受的低。对ASC的潜在风险评估，可以选择血栓治疗的时机，以及使用VCD来改善预后。
不同原理的血管闭合装置多种多样，国内临床上常见的产品有StarClose、ProGlide、Angio-Seal、ExoSeal。现如今，血管外科大多使用ExoSeal封堵器。它能够做到腔外封堵无残留，有效封堵股动脉穿刺点。插塞（图2）被定位在血管壁外侧动脉穿刺点，合成聚乙醇酸结构，可降解为二氧化碳和水，大部分能够30天内吸收。另外，ExoSeal封堵器还可以用于支架间的穿刺点封堵，也可以应用于反复穿刺的血管。一项单中心回顾性研究结果显示，例多次闭合的病例无一例并发症发生。可见，ExoSeal封堵器经皮股动脉逆行入路单次或多次封堵安全、有效。
图2.插塞结构
正确的操作是封堵成功的关键，包括四步：送（推送到位）、撤（回撤鞘管）、看（两大标记点）和压（按压穿刺点）。
图3.血管封堵四步操作
综上，术者应从根本上重视穿刺点的管理。介入治疗应从整体考虑，同时注意细节操作。不论手术大小，掌握技术和器械原理是基础（御良器）。结合病例特点，充分发挥技术与器械的最大作用（尽其极）。
专家讨论
王海洋教授：在处理股浅动脉时，是否递增性使用SABER球囊？
王盛教授：临床上遇到通过困难或钙化较硬的病变时，会考虑使用SABER球囊。因为该球囊通过性较好，而且高爆破压设计能够开通较硬的病变。不过，操作中并未刻意递增性使用。
包俊敏教授：临床使用中，发现过去使用的几款封堵器都有一定概率发生穿刺点部位狭窄或闭塞（非血栓栓塞）以及迷走反射。而使用ExoSeal封堵器，这些并发症的发生率大大减少。那么，大家临床应用的体会如何？
李天润教授：虽然没有具体统计过穿刺部位闭塞发生率，但确实存在局部内膜缝合后狭窄的可能。这就需要手术干预，单纯球囊扩张效果不理想。所以，对于穿刺点钙化严重、内膜增生严重，缝合时可能需要更加小心。目前院内也多使用ExoSeal封堵器，效果似乎更加安全。
熊江教授：除了上文所说的优点，使用ExoSeal封堵器的患者体感更舒适，疼痛感更小。其他封堵器使用后，可能会发生迷走反射，而使用ExoSeal封堵器目前还未发现这类情况。
李选教授：实际上，迷走反射的发生与压迫关系较为密切，过去未使用缝合器也会发生迷走反射，特别是担心出血、压迫时间较长的患者。不过，使用ExoSeal封堵器迷走反射发生率确实较小，对血管的牵拉作用也很小。这也是因为穿刺鞘较小，封堵成功率高，就不需要过度压迫。
包俊敏教授：SMARTFlex支架结构特别独特，通畅率高，且目前未见支架断裂的发生。除了在股动脉、近端腘动脉处使用外，其他部位（如跨关节）的使用体会如何？
李伟教授：SMARTFlex支架是一款激光雕刻支架，虽然文献没有直接证明可用于跨关节处，不过可以用于P1段。而更远端，因为关节弯曲，就需要谨慎使用。不过，在股浅和腘动脉的近端具有优势，高RRF，低COF，一期通畅率也较高。总之，对于跨关节的使用属于off-label，需要更多临床数据来支持。
包俊敏教授：对支架形态的问题，如何看待左旋、右旋结构支架在下肢血管中的应用？
熊江教授：SMARTFlex支架作为右旋结构，能够适应左旋状态，在左下肢使用，支架发生断裂的几率可能更小。因为下肢弯曲时向外旋转，左腿是左旋，所以SMARTFlex支架放置在左腿可能更好地适应解剖状态。不过，这一结论还需要更多数据来支持。
包俊敏教授：确实，这些结果还需要更多数据来支持，目前还未有针对这一问题的研究。而体外测试，包括尸体研究，不能完全替代患者日常活动引起的血管形态改变。
李伟教授：SMARTFlex支架不同于其他支架，它不容易发生断裂。这是由于其本身是全连接结构，能够很好地分散力的作用。目前文献中还未报到过断裂的发生，而且对血管壁刺激较小，所以左旋右旋的影响可能不大。
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