自从年Yasagril和Donaghy在显微镜下完成世界首例STA－MCA吻合术，一直以来脑血管外科是神经外科的经典亚学科，始终集合了超前的理念与精细的技术，脑血管外科医师在神经外科领域也是颇具优雅气质的群体。但随着神经介入的不断发展，这门古老而又深邃的学科正在面临巨大挑战，大量脑血管疾病通过导管、弹簧圈、支架得以治愈，使得脑血管外科的专业空间受到了严重挤压。近20年来，脑血管外科医师见证了血管内治疗从少人问津直至风靡全球，神经介入医师数量迅速增长，亲身感受着这门新兴学科对经典的冲击，但尽管如此，显微外科医师仍然在不断探索，试图在日益狭小的空间中寻找自身的价值所在。而这种探索精神恰恰是这门学科始终保持卓尔不群的基石。
得益于神经介入的进步，脑血管病的治疗理念被不断审视、修正并日趋完善。事实上，尽管经历数次技术和材料跨越式的发展后已能够解决大部分脑血管病的治疗，但仍有相当部分的脑血管病无法治愈或者疗效不佳，以脑动脉瘤为例，数次大规模临床随机对照研究显示，血管内治疗的复发率确实显著高于显微外科治疗；大量复杂的巨大动脉瘤通过神经介入或无法根治，或耗费甚巨。直至血流转向装置的出现再度引发脑血管病治疗理念的变革，通过血流转向装置或带膜支架修复病变血管实现血流重建。但其安全性及疗效仍有争议，技术繁琐、并发症率高、支架成形术后长期抗血小板治疗引起全身各系统并发症。这一系列问题直至今日仍困扰神经介入医师。同时也为脑血管外科的进一步拓展提供了空间，可通过孤立病变血管并建立新的血流通路得以实现。事实上，血流重建技术同样拥有悠久的历史。宽泛而言，无论是简单动脉瘤还是复杂动脉瘤，使用动脉瘤夹进行夹闭本身就是一种广义上的载瘤动脉重塑来重建血流。而当前先进的血流重建理念主要针对一些复杂血管病变需要通过辅助手段来进行血流重塑，如复杂动脉瘤中进行瘤内减压技术、合理选择各种类型的瘤夹组合；巨大动脉瘤手术进行载瘤阻断合并颅内外血管重建；缺血性脑血管疾病通过颅内外血管吻合进行脑血流补充等。Sekhar在年发表了关于血管重建手术在各类神经外科疾病中应用的重要综述，详细地阐述了不同部位的复杂动脉瘤进行血管重建的策略。涵盖的方法包括颅内外血管重建术、颅内血管重建术、移植血管重建术及各种重建技术需要的细节，同时还解释了不同供体血管所提供的血流量及相应的适应证，为这项技术在20世纪的发展历程做出了很好的总结。与此同时，国内外大量临床试验显示，通过显微外科进行脑血流重建在不同类型的脑血管病中匀取得了较好的疗效，值得不断推广。
但值得注意的是，由于血流重建过程复杂，对于术者的操作要求较高，手术过程也往往耗时耗力，其并发症率也不容忽视，最主要的还是术后近远期脑缺血事件。所幸这一现象得到脑血管外科医师的重视，大量术中辅助技术的不断引入不但能提高手术的安全性，而且还引领相关行业取得新的突破。目前术中多普勒超声及吲哚菁绿造影作为最重要的监护手段已被广泛普及。前者通过多部位持续监测血流主干及其远端分支的通畅性的同时，还能在术中进行微栓子的持续检测，一旦发生微栓子脱落事件可迅速对手术策略进行调整。后者通过荧光显影可直接在镜下显示重建血管及周围分支的通畅性，各类研究报道术中吲哚菁绿造影与术后脑血管造影的符合率为90-%，更重要的是能在术中轻松获得脑血管血流方向、血流速度差异的数据，为脑动静脉畸形、硬脑脊膜动静脉瘘的手术提高极大帮助。
同样的进展来自于日趋多样化的神经电生理监护。早期多使用感觉诱发电位（sensoryevokedpotentials,SEPs）监测局部脑供血不足，可以分别反映大脑中动脉及大脑前动脉区域的血流变化。而目前更倾向于采用两个指标结合的方式以提高术中监护的敏感性及特异性。利用术中脑电图和诱发电位对大脑皮质功能和各种神经传导功能进行连续监测和评价，及时发现手术操作引起的机械性或缺血性损伤，提醒术者对手术计划进行调整，从而有效地弥补多普勒超声及吲哚菁绿荧光造影无法观察脑组织灌注后功能状态的不足。
更为振奋人心的进展来自术中影像技术，医院在国内率先开展3.0T术中MRI技术运用于脑血流重建。通过术中MRI扫描并行MRA重建、MRP检测，可实时判断血流通畅性及评估脑灌注状态，同时辅以NOVA脑血流评价系统定量重建血流的流量，可实时指导术者进行手术方案优化和及时更正，提高手术的安全性。
由此可见，目前神经介入虽然逐渐强势，但显微脑血管外科依然有其用武之地并有广阔的前景。而随着时间的推移，多学科合作也必将成为未来脑血管病诊疗的趋势。早在年，日本学者首先报道了在手术室内安装改良双臂DSA装置后的使用经验。此后这种融合开颅手术和血管内治疗的一体化手术室在不少神经外科中心逐渐兴起。而这种类型的手术室可以将两种技术的优势有机结合，给脑血管病患者带来福音。近年来国内经济水平的不断提高，国内不少中心也建立了Hybrid手术室，手术安全性不断提高。可以预见脑血管外科的前景将随着高效的Hybrid手术团队和手术室的普及而变得更为广阔。
1.如果你喜欢本文，点击右上角“…”分享到朋友圈
2.点击右上角“…”点查看
