专治白癜风偏方 http://www.baidianfeng51.cn/huanzhetiandi/xinqinggushi/166.html动脉瘤血管内介入治疗后，如何评估复发的可能性及原因，催生了过去20年大量的研究文献综述，今天只是来简单聊一聊。
动脉瘤的介入和外科治疗争议仍在，但是专家们早就观察到介入治疗后的动脉瘤复发率要高于外科手术钳夹，部分病例甚至在数年后复发。90年代初，加拿大HopitalNotre-Dame医院的几位放射学教授决定对介入治疗动脉瘤的患者进行长期随访，来确定与动脉瘤复发相关的危险因素。
图1左起：JeanRaymond,Fran?oisGuilbert,DanielRoy,AlainWeill
从年8月至年5月，他们治疗了例患者的个动脉瘤，并对例患者的个病变进行了血管造影检查。当时并没有严格的纳入标准，主要是从神经外科转诊的患者，这些患者被认为难以手术、手术尝试失败或在神经外科与放射科医生达成共识后，决定采用血管内治疗。使用的可解脱弹簧圈为GDC。做到年时，他们采用了一个严格的多体位造影解剖学评估，对动脉瘤介入治疗后结果进行了分类：发现1级的整体复发率为20.0%，2级为40.1%，3级为51.1%（P＜0.）。
图2Raymond-Roy分级（1级完全闭塞；2级残留颈部；3级动脉瘤囊内显影，归类为残余动脉瘤）（也可称为蒙特利尔量表）
最终，他们发现破裂与否、动脉瘤的大小、颈部直径和术后即刻造影Raymond-Roy分级，以及随访时间对复发率有影响。Raymond-Roy分级，对随访1-16个月时的预测价值最大（P=0.）；而17至37个月时，复发的预测因素就包含了动脉瘤大小（P＜0.）、颈部直径（P＜0.）和Raymond-Roy分级（P＜0.）。而到了37个月以上时，预测因素则为动脉瘤大小、颈部直径和破裂与否。复发病例有96.9%被检出；最终，这个有名的系列研究结果先后发表在了Stroke杂志上。
当然既往的研究还是存在一些不足，病例、手术方式和器械也并非与现今完全相似。十多年后，美国研究者JustinRMascitelli教授（IcahnSchoolofMedicineatMountSinai）等在AEG等进展性分类的基础上，对Raymond-RoyOcclusionClassification,RROC进一步更新，他们发现3级动脉瘤表现出异质性，有一部分比另一部分更容易达到完全闭塞。针对该中心年至年的例患者例动脉瘤随访，此研究使用器械已为近代弹簧圈，及视情况加用各类支架或球囊辅助措施，多变量分析显示，IIIa与IIIb级分别独立地预测了动脉瘤进展为完全闭塞（P=0.）和复发（P＜0.）；且IIIb相较RROC的3级更能预测复发（OR89vs21）。
图3JustinMascitelli教授
图3修改后的RROC分级（ModifiedRaymond-RoyClassification,MRRC）：IIIa，残留动脉瘤，在线圈间隙内有造影剂；IIIb,残余动脉瘤，造影剂沿动脉瘤壁显影
图43个弹簧圈填塞动脉瘤，造影IIIa级示意图，第一次随访时三例均进展为闭塞
图5IIIb级示意图，注意C采用了支架辅助弹簧圈栓塞眼动脉瘤，第一次随访时，三个动脉瘤均未闭塞，前交通动脉瘤A和眼动脉瘤C需要重新治疗，后交通动脉瘤B破裂并需要手术钳夹
然而也是这篇研究，74.48%的患者可完成平均7.93个月的随访，而到21.54个月随访时仅有35.08%的患者，到了53.56个月随访就只有17.13%了。所以动脉瘤血管内介入治疗后的长期随访数据，还是比较少的。（所有治疗的长时间随访，都不容易~）
于是，还是加拿大的JeanRaymond教授和AugustinLecler教授等，针对该中心数据库，使用术后3-5年的中期MRA随访结果，尝试找到长期复发的预测因素。他们还是根据RROC，1级的患者6-12个月随访MRA，直到术后3年；2级的患者每6-12个月行MRA，如果稳定则持续至术后5年；3级或复发的患者建议再次手术，重新治疗后，每6个月复查MRA直至术后5年。
结果发现，针对56.5%的1级，31.0%的2级和12.4%的3级动脉瘤患者，在随访10年时，有27.6%的患者死亡，3.6%失访，24.2%的动脉瘤进行了再次治疗，且有12.4%的患者在长期MRA中随访中，出现了RROC的降级。最终，在平均.2±11个月的随访中，动脉瘤复发风险，与动脉瘤大小、中期MRARROC2级，以及5年内是否再次治疗相关。（OR值大于4；然后，因为随访了十年，所以这些患者还是用的当年的裸铂圈~）
图6动脉瘤血管内介入治疗随访十年后复发的临床和解剖学风险因子
最后，我们再看一个去年刚公布的BRAT研究十年的亚组随访结果（一开始大家应该也没想到Coil和Clipping能互相争了这么多年......），该亚组仅仅比较了由于囊状动脉瘤破裂而出现蛛网膜下腔出血（SubarachnoidHemorrhage,SAH）的患者，随机分配的名患者1:1进入外科钳夹组和介入弹簧圈填塞组，其中1名外科患者Corss-over去了弹簧圈组，而64名（36%）的弹簧圈患者Cross-over去做了外科钳夹。（这个也就早期研究可以，现在这个跨组率都得解释半天）
尽管两组患者在长期随访中后的mRS和死亡率无统计学差异，但在治疗后的7.5年和9.5年，弹簧圈组分别有2名患者SAH并致死亡，而外科组10年随访无SAH。在接受外科钳夹的患者中，有2例（＜1%）出院后复发需要再次手术，弹簧圈组则为23例（20%），P＜0.。
图7不同治疗方式的长期随访闭塞率
动脉瘤的长期生长，弹簧圈的被压缩，这些都是大课题，今天就说到这。另，专家们发表文章的杂志选择，以及年代变化的迁移，也是个很有意思的现象。
参考文献：
1.JeanRaymond,FrancoisGuilbert,AlainWeill,etal.Long-termangiographicrecurrencesaftrerselectiveendovasculartreatmentofaneurysmswithdetachablecoils.Stroke.;34:-.
2.DanielRoy,GenevieveMilot,JeanRaymond.Endovasculartreatmentofunrupturedaneurysms.Stroke.2;32:-.
3.JustinR.Mascitelli,HenryMoyle,EricK.Oermann,etal.AnupdatetotheRaymond-Royocclusionclassificationofintracranialaneurysmstreatedwithcoilembolization.NeuroInterventSurg;7:-.
4.AugustinLecler,JeanRaymond,ChristineRodriguez-Regent,etal.IntracranialAneurysms:Recurrencesmorethan10yearsafterendovasculartreatment-aprospectivecohortstudy,systematicreview,andmeta-analysis.Radiology.Volume:Number1-October.
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