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颅内多发性动脉瘤栓塞术梁远生
术者简介
术者：梁远生
医院神经外科
主治医师，医院神经外科脑血管病区医生。硕士研究生。脑血管疾病介入及手术治疗。医院显微神经外科解剖实验室进修神经显微解剖及手术入路，师从佟小光。湛江市医学会介入医学分会第一届专业委员会委员；负责湛江市科技攻关项目1项、参与省自然科学基金科研项目1项。
病例和治疗过程
病患信息：患者男性，63岁，突发头痛意识不清入院。
病情特点：无明显高血压、糖尿病史，无心脏病及肾病史，无肿瘤病史，无明显遗传性家族史。
入院查体：CT提示鞍区、环池、侧裂池及脑桥前池蛛网膜下腔出血明显，初步考虑脑动脉瘤出血所致，患者存在意识障碍，但没有脑积水，拟直接造影检查，明确出血原因，必要时行介入栓塞术，为后继治疗提供帮助。
术前影像及治疗策略
头颅CT
治疗方案：造影+备脑动脉瘤介入栓塞术。
DSA影像如下：
DSA影像提示：二型主动脉弓，颈内动脉开口无狭窄，双侧颈内动脉路径比较平直，但上管造影时感觉血管还是偏硬化一点，这提示操作时要注意力度，尽可能轻柔，防止斑块等并发症发生；右椎动脉造影血管及分支显影良好，无明显血管异常病灶。
然而在右颈内造影时提示大脑中及大脑前血管有动脉瘤，形态均不规则；大脑中动脉瘤在3D图形上看其瘤尖端指向大脑前方向，形态也不规则。无法判断哪一个动脉瘤是出血责任动脉瘤。然而再看大脑前的动脉瘤，这个是大脑前A2起始动脉瘤？还是前交通上动脉瘤？又或者是大脑前A2起始开窗血管上的动脉瘤？
我们再反复看3D造影，我也不知大脑前那个瘤子是个什么命名，难以判断。毕竟不是术中开颅可探查得到。因为从右侧做3D时重建是这样的，更像是在A2开口上的。
从以上影像及数据可知，两个瘤颈相对宽；大脑中动脉瘤开口后即呈圣诞帽样趴下来形成回头弯曲。
从形态看单导管完全可以解决两瘤，没任何问题；其实这也是我一向坚持的：尽可能化繁为简，减少并发症！
一切看清，思路走一遍，准备用大圈技术和自已一些独门小秘技封印两瘤。
手术材料
CERENOVUSMPD.指引导管
Echelon-10微导管
Synchro0.×cm微导丝
EV3弹簧圈6×20mm（3D）一枚、3×6mm（3D）二枚、1.5×2mm二枚、4×8mm（3D）一枚、1×3mm一枚、2×2mm一枚
手术过程
由于无法知道哪个是责任动脉瘤，采取从大到小的处理策略。
上微导丝，发现微导丝老往中间那小血管上走，我也不知是否是进瘤的通道，既然你要走，那就跟你走。先用微力轻引导丝前行，发现导丝沿着边缘走时，没有顶壁动作，好家伙，是条密道！顺着导丝带微导管上到位。
首圈选6×20mm，接近1.5倍。
出圈退管，我用大圈的必杀技！以遛狗形式，远远看着圈慢慢自已成篮。
圈差不多出完后，顺势再把微管往里轻轻带一下，微管就像温顺的小猫，轻柔的向瘤内滑进去。继续填塞。
四枚圈，漂亮！Perfect！然后处理大脑中的动脉瘤。由于瘤形态不太友好，在正位上管到M1未端。
再调转体位，翻个身再干！
由于动脉瘤复合体上各个个体是不同轴的，同时动脉瘤是圣诞帽那样下垂的，看到微导丝这个形态，更加要注意对微导丝微导管的把控了，绝不能让其生气般往前冲；否则就是灾难！
由于还是大圈技术，我就放在瘤颈了，毕竟应用大圈技术，进去还得退出来，不做多此一举动作，并且动脉瘤也不友好。既然对方不友好，就不必要靠上去嘛！
首圈4×8mm，本来想剪掉2cm，作了一番评估，感觉是能放得下的，还是想试一下，毕竟试一下成功，可以省很多钱嘛！
首圈完成成篮！然后继续
三枚圈！给自已一个掌声！完美！VeryGood！
从这个看，大脑前的动脉瘤不是从A2那开口的？！应该是。
术者体会
随着材料的进步，介入处理脑动脉瘤日益成为主流，动脉瘤治疗有很多方案、方法和技术！对于这些，每个人所撑握的都不一样，每个人的经验及掌握的技巧和技术也不一样！在尊重生命权的原则上，依据不同的动脉瘤，从个人的能力上选择自已熟悉的方案，运用自已撑握的技术技巧发挥利益最大化！
大圈技术已是一个成熟的动脉瘤栓塞技术，经过国内很多专家的应用经验，这是一个可以减少动脉瘤复发的可靠技术，同时也可以减少治疗费用。在弹簧圈的直径选择上，一般选择瘤体宽的1.2-1.5倍左右，有时甚至还更大一点，或者更接近1，这需要根据瘤的形态作参考。
在应用大圈技术上，需要随时调整微导管的张力和位置，在栓圈时最忌是将微导管放置于瘤内像常规那样去填塞，这样会非常容易导致动脉瘤在微导管及弹簧圈的大张力下撑破，带来不可挽回的后果。
往期回顾：
第期：左侧大脑中动脉瘤支架辅助栓塞术前交通动脉瘤栓塞术
第34期：颅内动脉瘤栓塞术
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