常明则教授专栏丨新冠疫情管控区椎动脉闭塞 [复制链接]

前言

COVID-19疫情自年伊始至今，已2年有余，国内疫情虽已控制，但国外确诊例数仍居高不下，我们依然面临着COVID-19疫情反复的压力。

年岁末，西安市突然爆发新冠疫情，实施全城封控，中高风险区最多达67个，对西安市所有需要紧急就医的卒中患者来说，也有着非同寻常的影响。医院作为国家高级卒中中心及西安市医院，严格落实国家疫情防控要求，本着“患者生命高于一切”的理念，迅速为来自新冠疫情管控区的急危重症患者开通卒中救治绿色通道，本期将与大家分享年1月16日卒中绿色通道抢救一名44岁椎基底动脉闭塞患者行椎动脉闭塞开通+取栓介入治疗的病例。

本期病例

1

患者情况

患者青年男性，44岁；主诉：头晕伴行走不稳9.5小时。

现病史：9.5小时前患者出现头晕，伴视物旋转，恶心呕吐，行走不稳，步行偏斜，症状持续不缓解，外院颅脑MR示右侧小脑半球梗死。

既往史：高血压8年，血压最高达/mmHg，糖尿病1年，未规律服用降压、降糖药物，未监测血压、血糖。8年前患脑梗死，无明显后遗症，间断服用阿司匹林肠溶片、他汀类药物。

个人史：吸烟史20年，平均20支/日，间断饮酒20年，具体不详。

查体：血压：/mmHg，左侧指鼻、跟膝胫试验欠稳准，闭目立正不能完成。NIHSS：1分（共济1），mRS：3分。

2

辅助检查

颅脑MRDWI+ADC（-01-16，外院）：右侧小脑梗死。

脑血管造影评估：

右椎动脉起始段闭塞，闭塞远端可见造影充盈缺损，考虑血栓形成，颈升动脉与右侧椎动脉吻合代偿供血，左侧椎动脉源于主动脉弓，双侧椎动脉V4段多发斑块，右侧PICA不显影，左侧椎动脉V4段发出PICA前重度狭窄。双侧颈内动脉造影可见多发动脉硬化，右侧后交通动脉开放。

右侧锁骨下动脉造影

左侧椎动脉造影

右侧颈总动脉造影

左侧颈总动脉造影

3

术前诊断

脑梗死：椎基底动脉系统，大动脉粥样硬化性；

右侧V1段椎动脉闭塞合并血栓；

左侧椎动脉V4段重度狭窄；

高血压病3级很高危；

2型糖尿病。

4

手术预案及评估

手术预案：右侧椎动脉闭塞开通+椎动脉取栓术。

术前评估：

青年男性，高血压、糖尿病病史，临床表现后循环卒中，NIHSS评分1分，mRS评分3分；

颅脑MR示：右侧小脑半球梗死，DSA显示右椎动脉起始段闭塞，闭塞远端V2段可见附壁血栓；

椎基底动脉ICAS合并脑梗死，发病24小时内，mRS评分3分，影像DWIASPECT评分9分，考虑血栓脱落基底动脉栓塞风险，与家属充分沟通介入治疗；

手术策略：

右侧椎动脉V1段闭塞开通+取栓。

术中风险及意外包括：

导丝通过闭塞段困难；

椎动脉夹层；

椎动脉痉挛；

血管破裂；

血栓脱落；

继发血栓形成。

5

手术材料

多功能导管5F/cm

NEUROMAX长鞘6F/90cm

V-14微导丝0.”/cm

V-18微导丝0.”/cm

Catalyst6颅内支撑导管6F/cm

Marverick2球囊2.5×15mm

赛诺球囊3.0×10mm

雷帕霉素洗脱支架系统4×28mm

6

治疗经过

5F多功能导管导引NEUROMAX至右侧锁骨下动脉，调整位置至最佳角度，多次尝试失败。

更换5FH1造影导管支撑，0.”V-14微导丝通过闭塞段。

沿V-14微导丝缓慢推入Catalyst6，持续负压抽吸，吸出约4*40mm长条状暗红色血栓。

V-14微导丝置于V2段，交换撤出Catalyst6，V1闭塞段依次行球囊扩张（Marverick22.5×15mm，赛诺3.0×10mm），残余狭窄70%，置入雷帕霉素洗脱支架系统（4.0×28mm），造影确认支架贴壁良好，无血栓形成，前向血流TICI4级。

7

术后情况

术后即刻DynaCT未见出血，持续替罗非班泵入抗血小板聚集，术后24小时颅脑CT未见出血，桥接阿司匹林肠溶片mg/日、氯吡格雷片75mg/日。

术后24小时患者肢体活动自如，1周后NIHSS评分1分，MRS评分0分。

7

术者体会

新冠疫情之下的卒中急救，不忘初心，及时制定疫情特殊时期的卒中救治流程，为区域卒中急救贡献力量。

后循环卒中，低NIHSS评分，往往无法准确反映患者潜在风险，临床所见小脑梗死，需积极评估椎基底动脉系统血管状况。

ICAS椎动脉闭塞所致急性卒中事件，合并闭塞远端血栓潜伏，术中警惕附壁血栓脱落逃逸导致基底动脉栓塞。

术者简介

常明则

医院

医院神经内科

神经内科主任，主任医师，博士，西北大学硕士研究生导师，中华医学会神经病学脑血管学组青年委员，陕西省保健学会神经内科专业委员会主任委员，陕西省卒中学会青年副主委，西安医学会神经内科分会副主委，中国卒中学会卒中与眩晕分会委员，医院脑小血管病专业委员会委员，中国中医药信息学会中西医结合介入分会常委，陕西省医师协会神经介入分会常委，陕西省康复医学会眩晕分会常委，陕西省医学会神经内科分会青年委员。