目的：该试验的目的是测试高铁酸钾止血贴片（PFHP）作为TRB的辅助物是否有助于早期通缩方案。
背景：更短的TRB压迫时间可以降低桡动脉闭塞（RAO）的发生率，缩短经桡动脉通路后的观察时间。
方法：名患者被随机分为TRB组或PFHP+TRB组，并在术后60分钟尝试进行TRB完全放气。主要结果是记录其TRB无出血成功通缩的时间，次要结果是判断其释放时间和并发症，包括血肿、RAO或TRB充气后需要干预的出血。
结果：完成PFHP+TRB通缩所需时间为66±14分钟，而纯TRB组所需时间为±56分钟（P0.）。在没有PFHP的情况下，需要TRB治疗的再充气的轻微再出血症状更为频繁（0%vs67.7%；P0.），止血需要2.3±1.3次额外的再充气和通缩尝试。PFHP组和TRB组分别有4.0%和6.8%的概率发生血肿（P=0.20）。尽管41%的患者接受了U肝素，但RAO依旧罕见（1%）。在经皮冠状动脉介入治疗患者中，使用PFHP+TRB治疗其通缩时间（68±15分钟vs±62分钟；P0.）和复合并发症（10.0%vs24.2%；P=0.04）可缩短。
结论：与单纯的TRB治疗相比，PFHP可促进经桡动脉导管术后前期60分钟的TRB早期通缩治疗，并可显著减少血管并发症。无论肝素剂量如何，早期通缩很少发生RAO。
与股骨通路相比，经桡动脉插管常与减少血管并发症、患者满意度提升和经济实惠联系在一起。经桡动脉手术后的止血可通过延长手动压缩或使用压缩装置，如气囊手镯来实现。尽管他们经常被使用，但对于放射状止血装置的适当压缩时间还没有达成共识。对于TRB而言，目前制造商没有推荐，同时当前用于实践的治疗差别很大，其中90至分钟的通缩常被用于诊断程序且最多4至6小时的通缩用于干预措施。桡动脉闭塞（RAO）是经桡动脉通路最重要的并发症之一，与压缩时间密切相关。压缩时间延长6小时伴随着RAO风险为6%-12%，而压缩时间小于2小时时，RAO率小于1%。压缩时间的减少可能会降低RAO的风险，并促进患者接待人数和经桡动脉诊断或介入治疗后的早期释放。然而，缩短TRB压缩时间的尝试受到再出血的限制。高铁酸钾止血贴片（PFHP）可作为TRB的辅助药物，促进凝血和减少再出血。PFHP在亲水聚合物上含有高铁酸钾。聚合物迅速脱水并浓缩血液固体，而高铁酸钾将固体和蛋白质凝聚在一起，形成伤口密封以止血。在伤口封口下方，血液固体和蛋白质继续浓缩和堆积，促进动脉切开部位的止血，而含有PFHP的成分不会到达血管。
在此前的一项初步研究中发现使用PFHP辅助可以成功缩短TRB通缩时间和释放时间。然而，当使用PFHP+TRB时，该方案要求在40分钟内完成早期完全通缩，而当只使用TRB时，需要分钟的临床标准压缩时间。本研究旨在验证在类似的60分钟早期通缩诊疗中，单独与TRB进行测试时，PFHP将缩短TRB通缩时间。
方法
研究设计：STAT2是一项前瞻性、多核心、随机、开放标签对照试验，其分别比较了PFHP贴片结合TRB与单独TRB两种方式。该研究是由研究者发起、设计和实施的，没有资金支持，而PFHP（Biolife）制造商也未参与。所有患者都为研究提供了书面知情同意书，且研究得到了各机构审查委员会的批准。中央协调中心为每个中心生成的50个密封的患者信封，以1:1的方式随机分组。在完成导管插入术并准备移除鞘之前，患者不进行随机分组。
资格标准：本试验包括接受经桡动脉心导管术（诊断性或介入性）的成人（年龄18岁）患者。研究中排除了鞘直径大于6-F、术中长期口服抗凝、同侧动静脉瘘、临床不稳定、桡动脉体积描记术BarbeauD级、已知的前臂血管疾病或畸形或有RAO病史的患者。同时排除了使用糖蛋白抑制剂、抗血小板药、除普通肝素（UFH）以外的抗凝剂、无鞘导管、远端桡动脉通路或非TRB止血的程序。
研究方案：除止血方案外，所有程序均根据当地标准和操作员偏好进行。这些程序包括用Barbeau试验，单壁或双壁穿刺技术，以及使用血管扩张剂对手部循环进行基础评估。所有手术均使用短（10cm）的4-F至6-F亲水鞘（薄壁鞘，桡动脉鞘）和皮下局部麻醉支持下进行。抗凝由操作人员选择；未规定UFH的最低剂量。
对于随机分为纯TRB对照组的患者，在动脉切开部位应用该带，并充入15mL空气，然后移除桡动脉鞘。然后将TRB通缩，直到发生出血，然后重新注入2mL空气，以提供专业止血。手术后，将带子充气60分钟，然后开始尝试完全通缩。
在TRB下使用StatSeal高铁酸钾止血贴片（PFHP），通过浓缩和凝聚从表面密封到动脉切开处的血液固体（左上角），促进凝血。用8mL空气给TRB充气，吸出血液后取下护套。20分钟后，TRB放气3mL，60分钟后完全放气（右上角）。与无PFHP时的分钟相比，66分钟可实现持续止血，同时血管并发症数量减少（下图）。如果发现再次出血，则将带重新充气至止血所需的最小体积，并每隔15至20分钟进行一次额外的放气尝试，直到达到止血效果。完全通胀后，TRB保持在原位30分钟，以阻止移动。对于随机接受TRB+PFHP治疗的患者，在导管插入后，将PFHP应用于动脉切开部位，并在PFHP和鞘上涂抹防水敷料。将TRB涂抹在两个部位，并用8mL固定体积的空气进行充气，然后取下护套（视频1）。这通常是一个足够的充气量，以产生闭塞或止血压力，但如果初始止血不足，则添加1至2mL额外空气。20分钟后，排出3毫升空气，目的是提供专利止血。在术后60分钟，TRB完全放气，但保留在手腕周围30分钟，以阻止移动。指导患者在24小时后取出敷料和PFHP。
数据收集：将基线患者人口统计学、并发症和实验室值制成表格。还记录了手术细节，包括穿刺尝试次数、药物、鞘大小、手术类型、进入技术（单壁或双壁）以及手术结束时的血压。在结合UFH给药后至少5分钟测量高岭土活化凝血时间。桡动脉的通畅性通过容积描记术和血氧饱和度反向Barbeau试验进行评估。尺动脉受压时，桡动脉体积描记术波形分为存在、减少或不存在。在TRB应用后5分钟内，在60分钟内，每次尝试TRB放气时，以及在释放或24小时内，通过体积描记-血氧仪记录径向通畅情况。而PFHP组在5、20和60分钟以及每次尝试放气和释放或24小时时记录径向通畅情况。释放标准根据每个机构的常规护理。
成果计量：主要观察指标是TRB完全通缩并成功止血的时间。之后是观察门诊患者的释放时间。次要安全节点包括桡动脉通畅、血肿形成和除TRB再充气外需要干预的出血。血肿根据EASY（经桡动脉支架置入术后早期释放）试验的5个等级（小于5cm、5-10cm、前臂肿胀、肘部以上血肿和腔室综合征）进行分类。出于报告目的，将次要安全终点合并为复合终点。
统计分析：我们假设，就成功的全面TRB通缩而言，TRB+PFHP将显示出优于纯TRB的优势。对于主要节点而言，我们计算出名患者的样本量足以有95%的能力显示20分钟的显著治疗效果，从而缩短TRB通缩时间。这一估计是基于我们先前试点研究的结果。根据意向治疗原则分析主要和次要节点。在50%的参与者入选后，使用OBrien-Fleming方法对主要节点进行一次预先指定的中期分析，并确定疗效边界（P=0.）。
没有预先规定的功能停止标准，也没有外部数据和安全监测委员会。为了评估血肿形成的预测因素，建立了一个多变量逻辑回归模型，以确定与结果相关的患者和程序特征。最终模型包括单变量分析中P值0.10的协变量。此外，计划进行的预先指定亚组分析可以评估门诊患者、接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者以及术中使用美元U肝素的患者在这过程后的结果。连续数据用平均值±SD和中位数（IQR）表示，并分别使用未配对的学生t检验和Mann-WhitneyU检验进行比较。离散数据以频率及其各自的百分比表示，并使用Pearson卡方检验进行比较。使用SPSS版本16.0.2（SPSS）进行统计分析。
结果
从年10月到年12月，名患者在美国的三个中心登记。在登记的患者中，名参与PFHP+TRB组，名参与TRB组。在中期分析显示主要终点的差异满足P0.的预先规定界限后，试验提前停止以获得疗效。两组患者的基线特征无显著差异，但PFHP+TRB组的男性更多（表1）。当天释放的门诊患者占样本的52%。过程特征（表2）也没有差异，包括穿刺尝试次数、辅助药理学、峰值激活凝血时间或血压。PCI占过程的27%。59%的手术中使用了价值美元的U肝素。36%的病例采用单壁穿刺技术。基于止血时间在主要终点上的明显优势，本研究在预先指定的回顾点完成。
结论
与TRB对照组相比，PFHP+TRB组达到TRB完全放气的平均时间的主要节点显著降低（66±14分钟vs±56分钟；P0.；中位60分钟[IQR:5分钟]vs95分钟[IQR:52分钟]）。PCI亚组的TRB放气时间也减少了（68±15分钟vs±62分钟；P0.）。与PFHP+TRB组相比，纯TRB组需要TRB再充气诊疗的轻微再出血症状显著增加（67.7%vs0%；P0.），平均需要2.3±1.3次额外的再充气和放气尝试。体积描记术血氧饱和度显示14%的PFHP+TRB患者在5分钟时出现闭塞压力，但在20分钟时首次放气时（3%闭塞），通畅性基本恢复，其余闭塞在60分钟后缓解或释放（图1）。PFHP+TRB组有1名患者（0.4%）发生RAO，而TRB组有2名患者（0.9%）（P=0.50）（图2）。所有RAO病例均无症状，PFHP+TRB组中唯一的RAO在住院期间移除了PFHP后立即消除症状。9例TRB患者（4.0%）和15例PFHP患者（6.8%）发生轻微血肿（P=0.20）（表3）。大多数尺寸小于5厘米（80%）。未发现大于10cm的血肿。血管瘤的治疗采用手动加压、附加TRB或在前臂周围应用血压袖带进行长时间压迫。临床、实验室和程序特征与血肿形成的关系如表4所示。在多变量分析中，只有PCI与血肿形成相关（比值比：5.50；95%CI：1.7-17.2；P0.01）。亚组分析。在PCI患者中（n=），PFHP+TRB组相对于纯TRB组的放气时间显著减少（68±15分钟vs±62分钟；P0.）。在接受PCI的患者中，使用PFHP+TRB可减少复合并发症（10.0%[n=6]vs24.2%[n=15]；p=0.04）。同样，在接受美元U肝素治疗的患者中，与纯TRB组相比，PFHP+TRB组的通缩时间（67±17分钟vs±60分钟；P0.）和复合并发症（4.5%[n=6]vs13.4%[n=17]；P=0.01）显著减少。门诊受试者的释放时间没有差异（PFHP为±分钟，TRB为±分钟；P=0.95）。结果没有性别差异。
讨论
在这项多中心随机对照试验中，与纯使用TRB相比，PFHP+TRB的使用在60分钟早期放气方案进行放射状止血是成功的，止血时间缩短了59%。在没有PFHP的情况下，早期尝试放气与需要再充气诊疗的再出血症状增加、压迫时间延长以及血管并发症（包括血肿、出血和RAO）增加的趋势相关。PCI亚组使用PFHP后通缩时间明显缩短，血管并发症显著减少。
（A）接受高铁酸钾止血贴片（PFHP）和TRB（蓝色）的患者成功通胀时间的累积频率图；（n=）和纯TRB（红色）（n=）。（B）经皮冠状动脉介入治疗患者TRB通缩时间的累积频率图。需要TRB再充气的轻微出血症状仅在无PFHP的情况下发生（67.7%vs0%；P0.），平均需要2.3±1.3次额外的再充气和放气尝试。桡动脉压迫的最佳持续时间可能与抗凝强度、鞘大小和其他因素的有关，包括血压、桡动脉大小、压缩力、动脉低于皮肤的深度、动脉弹性和手术持续时间。与6小时通缩时间相比，使用TRB的2小时通缩时间可以减少RAO。一系列单中心随机试验（CRASOC[无闭塞桡动脉压迫]I、II和III）进一步证明，在降低RAO的发生率方面，90分钟的压迫优于2、3和4小时的压迫，但随着压迫时间的缩短，再出血和再膨胀的需要更频繁。由于促TRB通缩的主要障碍是浅表性再出血，局部止血剂如高铁酸钾可能在缩短压迫时间方面发挥作用。目前和之前的数据表明，接受PFHP+TRB治疗的患者很少会出现浅表再出血，这表明PFHP对皮肤的界面有有效的止血作用，并且能够早期放气和清除TRB。无论肝素剂量如何，PFHP对TRB的压缩时间在大约60分钟时保持一致，表明存在真正的机械效应。在先前的初步研究中，使用PFHP辅助可缩短TRB通缩时间（43分钟vs分钟；P0.）和释放时间（分钟vs分钟；P0.）。然而，该方案要求在使用PFHP+TRB时在40分钟内进行早期完全放气尝试，而纯使用TRB时需要分钟的临床标准通缩时间。差异方案排除了PFHP有效性的直接比较，观察到前臂小血肿伴早期通缩的数量增加。
相比之下，目前的结果表明，PFHP+TRB不会形成过多的血肿，总体上并发症数量减少，这表明早期TRB放气方案使用PFHP可能比不使用PFHP更安全。本研究与试点研究的不同之处在于，PFHP采用60分钟而非40分钟的完全放气尝试，排除了接受静脉注射抗血小板药物的受试者，并在完全放气后将放气的TRB保持在原位30分钟。
值为n（%）。Bertrand的血肿分类除TRB再膨胀外，还需要干预（1名患者需要输血，1名患者在3.5小时后持续再出血，需要添加止血敷料）。
根据试点试验的经验进行了更改，在该试验中，暴露于糖蛋白抑制剂的患者或在设备成功放气后屈腕并产生晚期血肿的患者观察到了血肿。本研究还主要使用矩形PFHP，它可以更好地沿桡动脉长度分布TRB压缩压力，降低局部压力在动脉切开远端被误用的风险。这些差异可能有助于降低PFHP+TRB组血肿形成的风险。同时，与较长的2小时压缩时间相比，单独使用TRB的早期通缩可能会导致血肿过多。
肝素剂量和RAO。当前的经桡动脉入路共识声明建议所有经桡动脉入路手术至少使用UUFH从而降低RAO的风险，甚至在一项随机对照试验中建议维持IU/kg体重。然而，这些建议是基于之前的研究，其中未使用TRB等气囊手镯，未严格执行专利止血，或通缩时间延长。最近对经桡动脉手术人员的国际调查表明，高达40%的受访者使用小于UUFH的诊断性导管插入术。在1项试验中，临时肝素的结果与常规UFH（50IU/kg）给药的结果相当，前提是实现了体积描记术指导下的未闭肝素。在另一项试验中，肝素的缺失使压缩时间非常短（30分钟），RAO的发生率与其他研究中观察到的相似。
在（A）随机分为高铁酸钾止血贴片和TRB的患者中，在5、20和60分钟（完全放气）和最终取出时监测桡动脉体积描记术；在（B）纯使用TRB的患者中，在5分钟、60分钟放气和取出时监测桡动脉体积描记术。对于尺动脉受压后的每个时间点，第一指动脉波形分为正常（未闭）、减弱或缺失（闭塞）。
在本研究中，我们没有规定UFH的最低剂量，医院的常规做法是使用U的纯诊断程序。这为在应用现代技术和早期通缩时观察各种UFH剂量对应的产生RAO机率提供了提示。值得注意的是，在本研究中，尽管41%的患者接受了UUFH，但早期通缩的RAO率1%，与几项通缩时间2小时的大型研究中的RAO率1%相当。这可能表明，在早期放气和未闭止血的情况下，在诊断性导管插入术期间，肝素剂量可能会安全减少。此外，如果在其他研究中通过早期通缩证实RAO率如此之低，那么对监测或减少RAO的复杂方法的需求将减少。其他止血装置。局部止血辅助剂包括凝血酶（D-Stat、Tele-flex）、高岭土
浸渍纱布（Quik-Clot、Z-Medica）、壳聚糖（ChitoSeal、AbbottVascular）、聚磷酸盐（Clo-Sur-Pad、MeritMedical）和高铁酸钾（StatSeal），通过各种药理学、干燥剂和化学作用加速生理凝血和血栓形成。每种药物都在出血的动物模型中进行了测试，PFHP+TRB显示出比凝血酶和高岭土产品更优越的性能。目前没有关于高铁酸钾材料引起过敏、感染或放热烧伤的报告。这些设备在股骨通路过程中的作用有限，可能是因为皮肤穿刺的动脉切开深度通常为3到4厘米。然而，由于桡动脉通常仅低于皮肤3mm，局部止血剂可能更有效地加速经桡动脉手术的动脉切开止血。最近的初步研究表明，Quik-Clot和Clo-SurPad产品可能加速经桡动脉止血，然而这需要进一步的研究来证明其他局部止血剂是否也能促进TRB早期通缩。可能减少观察时间和成本的潜力。与经股动脉入路相比，经桡动脉入路减少了成本、血管并发症和PCI术后过夜观察的需要。然而，仍然有机会进一步改善护理途径。在经桡动脉PCI术后，典型的疗法是使用TRB通缩4小时，或使用多个放气步骤，这是一项劳动密集型的工作，会使用高额的护理资源增加了成本。减少经桡动脉插管术后的压迫和观察时间可以提高患者接待人数并降低成本，减少血肿等临床并发症。
PFHP贴片等止血剂可能会节省成本，因为此类物品的价格（PFHP为25美元）远低于一小时的护理观察费用。在本研究中，由于现有的机构协议要求PCI后至少4小时的观察时间，患者释放的时间没有减少。然而，之前已经证明，PFHP+TRB可将出院时间缩短51至63分钟。早期止血的经济效益可能只有在根据临床里程碑而非预先规定的时间制定早期释放协议时才能体现出来，这是根据7年心血管造影和干预措施学会关于PCI后住院时间的指南。在PCI人群中，使用PFHP+TRB最有可能降低成本，其中抗凝作用更为强烈，观察时间可能会延长。
研究限制。本研究不适用于RAO或血肿等个别临床事件，并因疗效而提前终止。包括PCI亚组在内的临床结果应视为假设。正式的临床随访虽然没有报告但应该在释放或24小时后结束，我们不能排除晚期并发症的发生，包括假性动脉瘤或延迟RAO。这项研究是开放性的，不能盲目进行。在本研究中，超声并没有常规用于确认RAO，我们的RAO发生率可能被低估。然而，体积描记术在超声检测RAO方面已经得到了很好的验证，并且在一些研究中高估了RAO。在没有抗凝血剂的情况下，仅进行了少量研究程序（n=11）；这种方法的安全性需要进一步研究。本研究中UFH的平均剂量低于其他研究的典型剂量，这可能限制了研究结果的普遍性，尽管PFHP在PCI患者亚组中的疗效相同。
结论
与纯使用TRB相比，PFHP+TRB促进了经桡动脉导管术后60分钟TRB早期通缩，使得血管并发症显著减少。无论肝素剂量多少，早期通缩时RAO很少发生。
文字：非原创来源于JNCC
配图：非原创来源于JNCC
