主动脉手术身体里最粗的血管才在理赔范围里 [复制链接]

案例：今年汪小姐因病做了主动脉手术，找保险公司理赔却遭到了拒绝，理由是汪小姐的主动脉手术没有选择开胸或剖腹，只是进行了微创技术这下汪小姐就纳闷了，这是否就意味着自己想拿到理赔款就必须选择更痛苦和更昂贵的开胸手术，于是汪小姐将保险公司告上了法庭。一审法庭判决保险公司向汪小姐支付保险理赔费用，近期该案在深圳中级人民法院二审开庭。年汪小姐的母亲给汪小姐买了一份重大疾病保险，保险金额为10万元，其中在二类重大疾病中，关于主动脉手术的约定为因治疗主动脉疾病经开胸或剖腹手术而进行的开胸腹主动脉切除或移植术。年4月汪小姐被确诊为急性主动脉夹层动脉瘤，在医生的建议下汪小姐选择了更安全更经济的微创手术，而不是开胸手术，保险公司按照特别疾病的约定赔付了两万多元，而对合同约定的重大疾病拒绝理赔，理由是没有开胸或剖腹，汪小姐认为保险条款中对重大疾病的设置不合理，限制了原告利用现有的医疗技术，于是将保险公司告上法庭，要求保险公司支付重大疾病保险金10万元以及各种津贴费用共元。

在前期内容学习下来，相信我们的伙伴对于这样的案例对于这样的判决已经是习以为常了，我们心里非常清楚，现在之所以出现这种情况的原因有两种，第一个就是我们在解释条款的时候的确解释不清楚，不到位，第二就是我们的理赔的客户他对于保险起到的作用仍然不清楚，所以我们就来看一下关于主动脉手术的这样的一个条款。

主动脉手术指为了治疗主动脉疾病实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换，修补病损的主动脉血管的手术。其中主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管，动脉内血管成形术不在保障范围内，这个条款非常的简单，大家每个字都认识，但是放在一起还是有些困难，所以下面我们就来一点点的解释。

首先我们需要看一下到底什么是主动脉？主动脉就是在我们身体里面最粗的一条血管，我们的心脏给全身供血，那么这条血管就相当于在我们的身体里面的长江和黄河，所有的水流或者是所有的血流都是从这个主动脉当中流过的，然后再分成各个分支和分叉，有向脑袋去的，然后有向我们的肾脏去的，肝脏去的，胃里面去的，还有我们的下肢去的，主动脉特指的就是在我们的身体里最粗的这一条血管，相当于在药店里面的老山参，对吧？在药店里面的老山参有非常粗的一个身子的一个主干，然后有特别多的各种各样的须子，我们可以想一下这样的一条老山参，最值钱的部分是这个老山参的主干。如果说这条老山参可以卖10万块钱人民币的话，那么整个的老山参的主干至少可以卖8万块，而这些乱七八糟的须子加在一起能卖两万块就算不错了。我们身体内的主动脉就相当于老山参的最粗的这条主干，而由我们的主动脉分出去的个个的给我们的部分器官供血的这个动脉就相当于老山参的这个参须。

我平时喝的饮品就是人参的须子，实际上的花费也比买一根人参价钱要便宜，所以说这就是主动脉和主动脉分支的区别，这也是为什么在后面的赔付条款当中主动脉分支不赔的原因。我们来看一下主动脉的检查大概有这样的两种，一种就是我们的核磁的检查，核磁共振的检查可以看到我们的主动脉的血管它的情况是什么样子的？另外的一种就是造影的检查，除了心脏的造影检查其实我们身体所有的血管都可以通过造影检查的方式来显示，那么这个就是主动脉造影的时候看到的主动脉的景象。这两个检查在我们的保险理赔当中都可以作为一个确定的检查来进行使用，所以我们如果要想确诊主动脉疾病的话这两个检查是不能绕过去的。

另外我们看一下赔付的条件是什么？第一个就是开胸或者开腹手术，主动脉需要置换，这是一个人工的主动脉血管上面这些就是主动脉的小的分支，实际上也是可以置换的，为什么只有开胸或者是开腹手术才给赔，大家可以看一下一个主动脉手术病人做完手术后留下的伤口，这个伤口有多大？所以你就可以想象，这样的手术会给我们的病人生活带来多大的影响和多大的损伤，会让他有多久不能上班，会让它需要持续的康复多长时间，所以那么当我们符合这样的情况的时候就会开始启动理赔。

而什么样的情况不能赔付，不能赔付的条件两个

第一个就是分支血管不赔，为什么分支血管不赔？我们刚才已经看到了？人参须子和人参的主干他们两个的价值还有给我们身体造成的麻烦是完全不同的完全的两个数量级，所以这些小的分支血管出现问题，它给我们的生活造成的麻烦应该说不足以让重疾险去涵盖和覆盖。

另外一个拒赔的条件就是血管内成型手术，血管内成型手术是一个医生的说法，用大家都能够理解的话来讲，血管内成型手术就是支架手术，没错，主动脉出现了问题也一样可以用支架来解决，和心脏支架是一样的，那么我们就来看一下支架手术的伤口有多大？这是一个人的大腿在大腿根儿这儿插一个很细的一个管子，这个管子我们专业的术语叫做血管鞘，血管鞘插进去之后通过血管鞘我们就放到私放支架，都是通过这个考进去的，所以如果你选择了我们血管内成型手术的话在你的身体上留下的伤口就是针尖大的一个眼，和刚才我们看到的开胸开腹手术相比较，这种手术对你造成的损伤和影响几乎是忽略不计的，所以说，在这两种条件下重疾险都是拒赔的，因为他们真的不符合重疾险的定义和意义。

关键字实际上有两个，第一个就是病因，我们一定是为了治疗主动脉疾病进行了手术才可以理赔，因为本来这个条款写的就非常清楚叫做主动脉手术，主动脉瓣是不是主动脉不含主动脉瓣？如果是主动脉瓣的话那就跳到了另外一个条款叫做心脏瓣膜手术。

我们来看治疗方式，这个方式必须是开胸开腹手术才可以理赔，原因就是我们已经看到了，如果是做支架的话，只是在大腿上留下了针尖大小的一个伤口和开胸开腹留下了大的伤口对于我们身体造成的创伤是完全可以忽略不计的。

为什么要设立这样苛刻的条件，难道是为了刻意的去难为我们的客户吗？当然不是，是因为我们的重大疾病所保障的是我们因为有了疾病之后而带来的重大的经济损失，这个重大的经济损失不完全是大额的医疗费需要在治疗疾病的时候一次性支出的费用，而更多的它所涵盖的是因为你患了这种疾病或者是接受了这种治疗对你的身体造成了非常大的损伤，需要长期的不能参加工作和日常生活，你的收入来源断绝，然后你需要长期的住院治疗，长期的进行康复。你不光断绝了你的收入来源而且你还要长期的支出同时你还需要长期的被他人照顾，那么，就是说只有在因为这种疾病和治疗方法给你造成了非常大的损失断绝了你的收入来源，还需要你长期的细水长流的去支持，甚至还要牵扯到你家人经历的时候，这个时候才是重疾险涵盖范围。在海面之上冰山一角大额医疗费用一次性的支出，那么这个费用应该是在哪儿去解决呢？实际上解决这笔费用的地方应该是我们的轻症险或者是报销型的医疗保险，所以我们看到了真正的给我们的客户提供一个完整保障的这样的一个险种设计，最合理的应该是轻重搭配，保障到位，只有既覆盖了因为重大疾病导致的他的收入能力的丧失和长期的花费，再加上一些不至于影响你的生活的这样的重大的医疗费用的支出，一次性的支出这样的一个组合才可以让你的客户得到一个真正的完整的保障。