肝动脉动脉瘤

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腰穿造成患者瘫痪,医方承担80的赔偿责 [复制链接]

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一、基本诊疗过程

患者宁某某6医院体检发现多囊肾,同年发现尿中泡沫增多,尿色深,未在意。4年前出现夜尿频,3-5次/夜。1年前就诊于医院,诊断“多囊肾、缺铁性贫血”,予硫酸亚铁口服。6天前患者上午8时打麻将时出现头痛,大汗,恶心呕吐,呕吐4次,呕物无咖啡样物,当时测血压高(具体数值不详),医院,化验肌酐umol/L,血红蛋白99g/L,BNPpg/m1,昨夜患者再次出现头痛,大汗,颈部不适,胸闷气短,测血压/mmHg,为进一步诊治门诊以"多囊肾"收入病房。病来患者近数年周身散在红色察点,无红肿疼痛,无发热,无咳咳痰,无腹痛腹胀腹泻,24小时尿量约0ml,大便正常,饮食一般,睡眠可。

入院诊断:(-08-27):1.慢性肾脏病3期,肾性贫血,2.多囊肾,3.多囊肝,4.高血压3级,很高危,5.腔隙性脑梗死,6.头痛原因待查。

年8月30日,患者仍有反复头痛。/mmHg。神经一会诊诊断:头痛待查,治疗原发病,完善头颅非增强MRI及颅脑磁共振检查。

年9月1日,患者反复头痛症状较前稍有减轻。辅助检查:头颅非增强MRA及颅脑磁共振:1.脑内多发缺血灶;2.前后循环动脉粥样硬化。3DTOFMRA:前后循环各主要动脉管壁略毛糙、欠光整。双侧胚胎型大脑后动脉。左侧大脑后动脉P3段局限性狭窄。处置意见:患者血压控制不住,予调整降压方案:患者头颅非增强MRA及颅脑磁共振检查结果已回报,请神经内科再诊会诊意见患者口服阿司匹林、养血清脑颗粒、适当改善供血治疗,向患者告知相关会诊意见,予执行。同时继续予改善肾脏循环、降肌酐、纠正贫血等治疗,密切观察患者病情变化。

年9月5日,患者今零时自觉头痛,伴恶心,无呕吐,测血压/mmHg,予患者降压对症治疗,复测血压/70mmHg,患者感症状稍有缓解。急查头CT:双侧基底节区腔梗,蛛网膜下腔出血,鞍上池左侧脑出血,请结合临床,建议结合MR检查:右侧额窦、窦内骨瘤。急请神经外科会诊,目前诊断:蛛网膜下腔出血;颅内动脉瘤?。处置意见:止血,降颅压对症治疗,今晨行头部3D-CTA及3D-CTV检查,明确出血原因后,决定下一步治疗,我科随诊。执行会诊意见,立即予患者心电血压血氧饱和度监测、止血、降颅压、抑酸护胃对症治疗。密切观察患者病情变化。

年9月6日,头部CTA、CTV报告单摘录:诊断意见:左侧颈内动脉颅内段动脉瘤:左侧颈总动脉分叉及左侧椎动脉颅内段少许钙化斑块,管腔轻微窄;左侧枕骨大孔区静脉迂曲。

年9月6日,转入神经外科,转入诊断:1.病毒性肝炎乙型慢性2.蛛网膜下腔出血3.颅内动脉瘤4.慢性肾脏病3期肾性贫血5.多囊肾6.多囊肝7.高血压3级很高危8.腔隙性脑梗死9.头痛原因待查。

年9月8日,行“动脉瘤血管内介入栓塞术”,术中诊断:1.蛛网膜下腔出血,2.左侧后交通动脉瘤。

年9月9日,行腰穿术,测初压mmH0,放出淡血性脑脊液约40毫升,测末压mmH0,敷料覆盖,术终,患者无不良主诉,嘱去枕平卧四小时。

年9月10日,患者术后第二天,夜里突发双下肢无力,痛温觉存在,无发热,未抽搐。体检:脉搏80次/分,血压/83mmHg,神志清楚,言语清晰,双肺听诊呼吸音清。双上肢肌力、肌张力正常,双下肢肌力0级,尿潴留。急查头部,胸腰部CT,给予激素,余治疗不变,监测肾功离子。胸椎磁平扫、腰椎磁平扫报告单摘录:诊断意见:胸段及腰段椎管内异常信号,结合病史考虑蛛网膜下腔出血可能,结合临床,必要时增强检查:胸腰椎及间盘退变:胸8椎体陈旧性骨折:腰5、骶1椎体终板炎:腰5-骶1间盘膨出、突出;双肾多发囊肿可能,结合相关部位检查。

-09-:15病程记录:患者存在肢体无力,且症状逐步加重,日间行胸腰椎核磁后请相关科室会诊。电话联系神经外科丁友彬医师,暂无特殊处置。因患者不除外格林巴利综合征,请神经内科会诊。神内二科会诊记录:病人蛛网膜下腔出血动脉瘤介入栓塞治疗后,出现双下肢无力症状,现病人神清言语笨拙,双下肢肌力0级,右上肢肌力2级,左上肢肌力4-5级,双侧病理阴性。考虑蛛网膜下腔出血脑血管痉挛所致,建议行头MRI,除外缺血性脑血管病。

年9月13日,患者家属要求出院,医院继续住院治疗,交代转运途中风险,家属表示知情,请示上级医师杨海涛主任医师允许出院。患者于11:37分在护送下离院。

同日,患医院,主诉:双下肢活动不良4天,颅内动脉瘤介入术后5天现病史:患者5天前于外院行颅内动脉瘤介入栓塞术,4天前行腰穿检查,腰穿后出现头痛,浑身无力,随后出现双下肢活动不灵,感觉减退。体格检查:神清,查体配合,问语不答,仅摇头,双下肢肌力0级,双上肢肌力I级,眼裂以下躯于及四肢感觉丧失。诊断:动脉瘤栓塞术后。目前患者有椎管内出血,原因不详可能与长期肾功不全影响凝血功能有关,目前累及节段长(主要为胸段及腰段)出血时间亦较长,目前暂无开刀探查必要,继续目前用药治疗,但预后可能较差。建议加强营养,继续肾功能不全治疗。

后经,医院、医院持续康复治疗,患者遗留肢体瘫痪,左下肢静脉血栓形成等损害后果。

二、鉴定评价

本案经医患双方质证鉴定检材后,委托至辽宁某司法鉴定所进行鉴定,鉴定意见认为:

(一)医方过错

医疗过错

1、年8月26医院肾内科,给予贝尼地平降压(8mg口服2/日),入院后十余天内多次测量血压,波动于-/84-mmHg,其血压控制不稳,波动较大,头痛症状亦未见明显缓解。宁某某入院后多次测量肌酐仅轻度升高,提示肾功能轻中度受损,不存在ACEI、ARB及利尿剂的禁忌症,且既往联合应用ARB+CCB血压控制尚不理想医方单独给予其口服CCB(贝尼地平)降压,不符合诊疗常规,亦未能达到医方预期的平稳降压的目的,存在医疗过错行为。在患方血压控制不稳、头痛仍未能有效缓解的情况下,医方即于年9月4日提前办理部分出院手续,亦欠妥。

2、脑动脉瘤是多囊肾最常见且最严重的并发症之一,宁某某既往多囊肾病史多年,因头痛入院,头痛持续无明显缓解,应高度怀疑存在动脉瘤的可能。年8月31日医方对其行的头颅非增强MRA清晰可见左侧颈内动脉-后交通动脉明显增粗,可见不规则形动脉瘤,结合其症状、体征及动脉瘤形态,应及时行手术治疗以防止动脉瘤破裂出血,且应及时告知患者动脉瘤破裂的危害性和预防措施。但医方遗漏了颅内动脉瘤的诊断,致其动脉瘤未能得到及时有效的诊治,亦未能尽到应尽的告知义务,存在医疗过错行为。

3、宁某某血压不稳,降压未达标,其颅内动脉瘤形态不规则,具有多项动脉瘤破裂的风险因素,而医方于-09-02--09-04给予其阿司匹林肠溶片口服,更极大加重了动脉瘤破裂的可能性。8月31日MRI提示颅内动脉瘤9月5日凌晨宁某某动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血、鞍上池左侧脑出血,而医方于9月6日行CTA后方确诊颅内动脉瘤的存在,诊断延迟,动脉瘤破裂后应尽快对其手术治疗,医方直至9月8日方行动脉瘤血管内介入检塞术,手术时机的选择亦欠妥,存在医疗过错行为。

4、宁某某颅内动脉瘤破裂出血诊断明确,介入术后出血未能完全吸收,存在颅内压增高的可能,但腰穿释放脑脊液不是解除颅内高压唯一有效治疗手段,宁某某亦不具备腰部穿刺释放脑脊液的适应症,且宁某某9月8日介入术中应用大量肝素,9月8日-9月11日应用抗凝剂低分子肝素(0.4m1皮下注射1/12小时),易导致椎管内血肿的发生,为腰穿刺的禁忌症。医方于9月9日对宁某某行腰椎穿刺术,治疗方式选择错误,治疗时机选择错误,存在医疗过错行为。

腰椎穿刺、脑脊液释放为有创检查及治疗,须术前进行充分告知,取得患方书面同意后方可实施,但现有送鉴材料未见腰椎穿刺术前风险告知书,视为医方未能取得患方同意即进行治疗,存在医疗过错行为。

宁某某入院时四肢肌力、肌张力正常,凝血功能正常,肾功能仅轻度异常,行颅内动脉瘤介入术后四肢肌力未见异常,年9月9日行腰椎穿刺、脑脊液释放术后2小时左右即出现头痛、浑身无力,随后出现双下肢活动不灵、感觉减退、双下肢瘫痪、尿潴留等症状,年9月10日磁共振检查证实胸腰段椎管内血肿、脊髓受压、脊髓脑脊液渗漏。其截瘫、马尾神经受损与腰椎穿刺时间上具有相序性,与腰椎穿刺术后椎管内血肿、脊损伤的症状相吻合。

椎管硬膜外系静脉丛无静脉瓣,易于在压力变化时突然发生破裂出血,宁某某腰椎穿刺初测压mmH0,释放脑脊液约40毫升后末压降至mmH0,椎管内压力下降过快,易致硬膜外静脉丛出血,加之对宁望近期内应用大剂量抗凝剂,存在腰穿禁忌症,以及腰穿本身即存在损伤椎管血管的可能,最终导致了宁某某椎管内血肿、脊髓受压、脊髓脑脊液漏的发生。

椎管内血肿为腰椎穿刺术罕见但后果严重的并发症之一,脊髓压迫超过8小时预后不佳,其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查,其治疗的关键在于及时发现和迅速、果断处理,避免不可逆性损伤,当腰椎穿刺术后新发生或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁,应考虑到椎管内血肿的可能,并尽可能快速地行MRI检查,同时尽可能评估是否需行急诊手术治疗。医方在对宁某某实施腰椎穿刺术后未告知其注意事项,亦未对其进行严密监控,9月9日腰穿术后2小时左右即出现头痛、无力,随后出现双下肢活动不灵、瘫痪、尿潴留等典型的脊髓损伤的症状体征。

医方未能考虑到腰穿术后并发椎管内血肿的可能,未能在症状出现的第一时问即子以磁共振检查,至9月10日16时许方行磁共振检查。在其磁共振明确可见“胸段及腰段椎管内异常信号”、“怀疑出血”、病情进展到双上肢肌力亦有下降、发病前没有上感腹泻等格林巴利综合征的前驱症状、未行电生理检查排除格林巴利综合征等情况下,依旧考虑宁某某瘫痪可能为“格林巴利综合征或低钾性周期血症”所致,从而未能对椎管内血肿、脊髓压迫进行积极有效对症的治疗,致其丧失治疗最佳时机,且在磁共振明确诊断椎管内出血的情况下,依旧未能及时停用抗凝剂低分子肝素,进一步加重了椎管内出血的发生。年9月13日转至中国医院时,因椎管内出血累及节段长、出血时间亦较长,已暂无开刀探查必要,丧失最佳治疗时机。

(二)原因力评价

宁某某入院时仅头痛,二便正常,四肢活动自如,肾功能轻度异常,入院后出现颅内动脉瘤破裂、椎管内出血、脊髓压迫、四肢瘫痪、尿便功能障碍误吸性肺炎、精神、饮食、睡眠欠佳、体重减轻、低蛋白血症以及长期卧床致双下肢静脉血栓形成等不良后果。

需要说明的是,宁某某颅内脑动脉瘤系其自身因素,腰椎穿刺术后椎管内血肿为罕见且严重的并发症,即便尽早行手术治疗,也可能后遗瘫痪等症状,但宁某某颅内动脉瘤破裂前已住院治疗,且出血前所行的磁共振检查中即可见较大的动脉瘤,加之医方对动脉瘤的漏诊、降压措施欠妥以及应用抗血小板聚集药物,加重了动脉瘤破裂的概率。颅内动脉瘤介入术后医方在错误的时机采用了错误的治疗方式,致腰穿后并发了椎管内出血,同时抗凝剂的应用也极大的增加了出血的发生。医方如在年8月31日即正确的诊断了颅内动脉瘤,且及时手术解除了动脉瘤,将大大降低动脉瘤破裂出血机率;医方如能在椎管内血肿出现后的第一时间进行正确的诊断及治疗,宁某某亦存在治愈的可能。

综上,医方医疗过错行为与上述不良损害后果间存在因果关系,原因力为主要原因。

三、判决结果

医院于赔偿原告宁某某因医疗损害造成的各项损失人民币元。

医院不服,提起上诉,判决驳回上诉,维持原判。

医院仍不服,提起再审申请,被裁定驳回再审申请。

四、分析评价

本案医方存在的典型过错:1、诊断错误,对患者宁某某脑动脉瘤存在漏诊;2、血压控制不积极,导致脑动脉瘤破裂;3、腰穿手术无手术指征,大量肝素持续使用的情况下,进行腰穿,造成椎管内出血;4、椎内出血后,未及时处理,造成患者瘫痪。

结合鉴定意见,综合医方过错性质,医院承担80%的赔偿责任,公正,合理。

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