北京白癜风怎么办需要多少钱能治好 http://pf.39.net/bdfyy/bdfrczy/140801/4438668.html专栏主编
穆士卿
穆士卿，男，医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。
北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。
第15期
作者：石怀智*罗刚霍晓川穆士卿
单位：首都医科医院
（*医院）
病情简介
患儿，男，9岁。
主诉：头痛6天。
现病史：患儿入院6天前无诱因出现头痛、呕吐，呕吐物为胃内容物，随即患儿意识丧失，出现四肢抽搐，家人急呼“”医院，行头颅CT：蛛网膜下腔出血，医院住院治疗。为进一步治疗转诊我院，行CTA：左侧椎动脉V4段动脉瘤，收入我科。
既往史：体健。
个人史：无特殊。
体格检查
血压：Bp/68mmHg，心肺腹未见明显异常，双侧足背动脉搏动正常。
神经科查体示：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，无眼震，伸舌居中，颈强两横指，四肢肌力肌张力正常，腱反射对称引出，感觉、共济查体未见异常，双侧Babinski征（－）。
辅助检查
血液检查未见明显异常。心电图、胸片未见明显异常。
术前影像学检查
医院头颅CT检查（图1）。
图1
本院后行头颅MRI检查（图2）及CTA检查（图3）。
图2图3
术前诊断
1、左侧椎动脉V4段动脉瘤
2、蛛网膜下腔出血
预定手术方案：首先行脑血管造影术，进一步明确动脉瘤的位置及与双侧椎动脉、基底动脉的关系，行支架辅助动脉瘤栓塞术，必要时行载瘤动脉闭塞术。
手术指征：患者动脉瘤为破裂动脉瘤，且动脉瘤巨大，再次破裂风险大，破裂后死亡率极高。
手术器材
5F导引导管、4F造影管Synchro-10微导丝（0.in×cm）Echelon-10,45°Tipshape加奇生物颅内电解脱弹簧圈（14mm×30cm、14mm×30cm、12mm×30cm、10mm×30cm、9mm×30cm、9mm×30cm、7mm×30cm、6mm×20cm、5mm×20cm、4mm×12cm、2mm×6cm、2mm×4cm）ev3弹簧圈（QC-12-40-3D、QC-12-40-3D、QC-9-30-3D）
术前讨论
患儿主因“头痛6天”入院。术前头颅CT蛛网膜下腔出血。CTA可见左侧椎动脉V4段巨大动脉瘤。再次破裂死亡率极高，需尽快介入治疗。经讨论，拟行支架辅助弹簧圈栓塞术，必要时行载瘤动脉闭塞术。
手术过程简述
1、患者全麻成功后，右侧股动脉穿刺置5F鞘，脑血管造影可见左侧椎动脉V4段巨大动脉瘤，动脉瘤颈与基底动脉下段距离较近，但未累及基底动脉。经讨论拟行载瘤动脉及动脉瘤栓塞术，暂不置入支架（图4）。
左椎正位左椎侧位
右椎正位右椎侧位
术中动脉瘤3D重建图像
图4
2、在泥鳅导丝导引下将5F导引导管置入左侧椎动脉V2段，synchro微导丝（0.in×cm）头端塑形后将Echelon-10微导管置于动脉瘤内，撤出微导丝。经微导管填入弹簧圈（加奇生物颅内电解脱弹簧圈14mm×30cm、14mm×30cm、12mm×30cm、ev3弹簧圈QC-12-40-3D、QC-12-40-3D、加奇生物9mm×30cm、9mm×30cm、ev3-QC-9-30-3D)（图5）。
微导管到位填塞第一个弹簧圈填塞第六个弹簧圈
图5
3、在进行填塞过程中，微弹簧圈有向基底动脉突出趋势，即行左侧股动脉穿刺置4F鞘，在泥鳅导丝导引下将4F造影管经左侧股动脉鞘置入右侧椎动脉V1段，将synchro微导丝（0.in×cm）经右椎动脉置入基底动脉上段进行标记（图6）。
图6
4、继续经微导管填入弹簧圈（加奇生物7mm×30cm、6mm×20cm、5mm×20cm），经左椎动脉造影仍可见部分动脉瘤显影，经右椎动脉造影未见动脉瘤显影，基底动脉通畅（图7）。
左椎动脉造影右椎动脉造影
图7
5、将微导管退出到动脉瘤瘤颈处，继续经微导管填入弹簧圈（加奇生物4mm×12cm、2mm×6cm、2mm×4cm），边填圈边退管，经左椎动脉造影动脉瘤栓塞完全，载瘤动脉近端闭塞，并可经吻合动脉向基底动脉级大脑后动脉供血，经右椎动脉造影未见动脉瘤显影，基底动脉通畅。手术结束（图8）。
左椎正位左椎侧位
右椎正位右椎侧位
图8
6、术后全麻清醒，拔气管插管，患者意识清楚，四肢活动自如。回神经重症监护病房。
术后予补液、脱水治疗。但患儿术后4小时开始出现意识状态逐渐变差，术后6小时患者意识呈昏睡状态，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，右侧中枢性面瘫，左侧肢体刺痛活动差，右上肢刺痛可定位，右下肢屈曲。双侧病理征（－）。立即行头颅CT如下。考虑为动脉瘤栓塞后血栓形成，体积增大压迫脑干所致，继续加强脱水，激素及营养神经等治疗（图9）。
图9
7、术后第2天，患儿意识呈浅昏迷状态，双侧瞳孔同前，右侧中枢性面瘫，刺痛四肢屈曲状态，双侧病理征（+）。行TCD检查示基底动脉血流通畅，流速正常范围。术后第7天患儿意识清晰，可遵嘱睁眼闭眼，四肢无遵嘱活动，双眼向左侧凝视，双侧瞳孔直径2.5mm，光反射灵敏，刺痛四肢屈曲，双侧病理征（+）。复查头颅CT（图10）。
图10
总结
1、患儿蛛网膜下腔出血入院。头颈部CTA及DSA可见左侧椎动脉V4段巨大动脉瘤。动脉瘤巨大，对脑干已经形成压迫，且为出血动脉瘤，如不及时治疗，随时可能发生再次破裂，死亡率极高。
2、术中经左侧椎动脉填塞弹簧圈，经右侧椎动脉将微导丝置入基底动脉，其目的：①作为栓塞左侧椎动脉动脉瘤的标记，如果弹簧圈越过贴近或越过微导丝，我们考虑弹簧圈进入基底动脉。这是需调整弹簧圈形态，更好地栓塞动脉瘤。②为必要时基底动脉置入支架做准备。
3、巨大动脉瘤的手术治疗难度极大，尤其是对儿童患者，血管较细，操作难度较大。手术的目的是栓塞动脉瘤，预防再次破裂出血，但填塞弹簧圈血栓形成必然会增加动脉瘤体积，术后可能对周围重要结构形成压迫症状。严重时危及生命。本病例术后出现可睁眼闭眼，但无肢体运动，疼痛刺激后可屈曲，考虑为不完全性闭锁综合征。发生机制考虑为动脉瘤血栓形成后体积增大，压迫脑干致脑干水肿，基底动脉穿支闭塞所致。
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