肝动脉动脉瘤

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主动脉瘤破裂位置的确定摘南瓜的道理 [复制链接]

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北京白癜风研究所 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/141117/4518416.html

孟庆义

医院第一医学中心急诊科

主任医师

主动脉瘤(aorticaneurysm)指主动脉壁局部或弥漫性的异常扩张,压迫周围器官而引起症状,瘤状破裂为其主要危险。按结构主动脉瘤可:①真性主动脉瘤:动脉瘤的囊由动脉壁的一层或多层构成;②假性主动脉瘤:由于外伤、感染等原因,血液从动脉内溢出至动脉周围的组织内,血块及其机化物、纤维组织与动脉壁一起构成动脉瘤的壁。③壁间动脉瘤(主动脉夹层)。动脉内膜或中层撕裂后,血流冲击使中层逐渐成夹层分离,在分离腔中积血、膨出,也可与动脉腔构成双腔结构。

在临床上,许多种情况均可造成主动脉损伤,形成主动脉瘤,包括真性、假性、壁间主动脉瘤等形式。其中贯通伤直接作用于受损处主动脉引起动脉瘤,可发生于任何部位,主动脉瘤破裂位置容易确定。间接损伤时由于体表常无伤口,主动脉瘤破裂位置不容易确定。如进行胸外按压时,车祸等情况下胸部在前方受到撞击时,运动员从单杠上掉下来,及妊娠过程等。

上述这些间接损伤因素的致伤机制和”摘南瓜”的道理很相似。心脏像一个悬挂着的“南瓜”,与心脏相连的主动脉像南瓜的“藤”,主动脉根部就相当于南瓜的“蒂”

一、舒缓的加速运动时

如果你轻推一个悬挂着的“南瓜”,“南瓜”就会像钟摆一样,呈前后方向的摆动,此时南瓜“蒂”的部位,是最容易折断的部位,因为此部位是球形物体(南瓜),与管型物体(藤)的连接处(蒂),是力学上的薄弱环节。

如在心肺复苏做胸外按压时,心脏也会像一只“南瓜”,出现前后方向的摆动,此时主动脉根部最容易出现损伤,主动脉瘤破口多位于主动脉根部。由于主动脉根部有部分位于心包内,主动脉根部损伤时血液会进入心包腔,所以心肺复苏时可见到心包积血和心包填塞,这是临床上心脏复苏无效的原因之一。

另外,如形成主动脉壁间动脉瘤,它向腔外破裂的位置,主要取决于腔内原发性撕裂的位置。心包积血是主动脉壁间动脉瘤死亡的主要原因,其中,升主动脉向心包内破裂的占70%;主动脉弓向心包内破裂的就降至35%;胸降主动脉为12.3%;而原发裂口在腹主动脉的仅占7%。除心包积血外,胸腔段破裂出血最易发生的部位以左侧为主,其与右侧的比例约为5:1。

二、强烈的加速运动时

如果你用力推一个悬挂着的“南瓜”,球形物体(南瓜)会快速向后运动,而管型物体(藤)还处于静止状态,最容易折断的部位也是二者的连接处(蒂)。故当胸部在前方受到撞击时,心脏像一只“南瓜”,会出现快速向后的运动,而主动脉还处于静止状态,此时主动脉根部最容易出现损伤,主动脉瘤破口多位于主动脉根部。

年春天,我正在读硕士研究生,期间正在临床一线工作,曾遇到一位中年男性患者。曾因胸医院就诊,发现纵隔增宽,诊断为“肺癌”(那时CT还未普及),遂行放射治疗,治疗数周期后,发现纵隔肿物无明显变化,故来我院就诊。再次详细询问病史,患者回忆起在发病前数天,曾上火车旅行时,因为十分拥挤,前面一个旅客用肘部重击患者的前胸部,当时觉胸内撕裂样疼痛,然后蹲在站台上休息一会后,自动缓解。根据患者的病史及检查,怀疑为主动脉假性动脉瘤。随即行血管造影,证实主动脉破口位于主动脉根部,假性动脉瘤形成。该患者后来在拟行外科手术治疗的前数小时,突然出现心跳呼吸停止,怀疑动脉瘤破裂而死亡。其破裂可能和放射治疗损害假性动脉瘤的包膜也有一定的关系。

三、加速运动时

在减速运动时,如从单杠上落下,后背着地;车祸时把患者撞飞,身体后部着地等;主动脉损伤破裂位置多位于主动脉峡部,即在主动脉弓远段与胸降主动脉连接处,亦即主动脉峡部,邻近动脉导管或动脉韧带区。另外,主动脉缩窄段病变的部位绝大多数(95%以上)也位于该区域。

1动脉导管及动脉韧带

动脉导管为位于左肺动脉基部与降主动脉起始部之间的管道。胎儿时期,肺呈萎陷状态,肺血管的阻力较高,由右心室排至肺动脉的血液绝大多数通过动脉导管进入降主动脉。出生后,肺膨胀并随着呼吸而张缩,肺循环阻力随之下降,右心室排出的血液乃进入两侧肺内进行气体交换。当肺动肺压力与主动脉压力持平时,动脉导管即呈功能上的闭合。进而由于生理上的弃用、肺膨胀后导管所处位置角度的改变和某些尚未阐明的因素,导管逐渐产生组织学上的闭合,形成动脉韧带。据统计,88%的婴儿在出生后两个月内导管即闭合,98%在8个月内已闭合。如果在1周岁时导管仍开放,以后自行闭合的机会较少,即形成导管未闭(症)。

总之,由肺动脉干分叉处稍左侧,连至主动脉弓下缘的纤维结缔组织索,即动脉韧带,是胎儿时动脉导管在出生后闭锁的遗迹。它很像“焊接在主动脉外侧壁上的一根绳索”。

2“反弹”致伤

在减速运动时,如患者从单杠上落下,后背着地;心脏先向后背方向移动,当后背着地时,心脏移动减速,然后“反弹”回来,改向胸前方向移动,并引领动脉韧带向前运动,此时“焊接在主动脉外侧壁上的一根绳索”,就会狠狠地在主动脉峡部留下一个“破口”。这就是减速运动时主动脉损伤的机制之一。

四、妊娠时

妊娠时主动脉损伤的机制,非常类似“扭南瓜”的动作,可以从哲学的时空观结合来考察。辨证唯物主义的“时空观”认为:空间存在三个维度:上下、左右、前后;时间为一个维度:过去、现在、将来。

1时间维度

1.上举力

随着妊娠时间的延长,胎儿在孕妇腹内增大,对患者的膈肌和心脏的上举力量会逐渐增加。

2.激素水平

随着妊娠时间的延长,孕妇体内的雌孕激素水平改变,可使主动脉中层出现囊性改变,是易发生主动脉壁间动脉瘤的重要因素之一。有研究表明40岁以下女性主动脉壁间动脉瘤约半数发生在妊娠期间,且多发生在妊娠后3月内或产褥期的早期。

有研究表明雌激素能明显降低动脉壁糖原分解的活动力,使动脉壁受损。这可能与雌激素引起动脉平滑肌萎缩有关,导致血管炎症反应,使受累血管出现内膜的成纤维组织增厚,中膜增厚或变薄,纤维变性,纤维组织和弹性纤维断裂、重叠或消失。也有认为雌激素引起动脉中膜某些酶活性的降低,是动脉壁炎症性改变的机制。但是,一些学者通过实验已否认了雌激素对血管壁的影响,认为最大可能是由于妊娠期血流动力学变化引起的,但有些学者仍坚持是与妊娠期间结缔组织的变化有关,此问题尚无定论。

2空间维度

1.上下方向

妊娠时,胎儿在孕妇腹内增大,患者的膈肌就会抬高,向上推心脏。但是,心脏上方为主动脉弓,主动脉弓上方还有三根动脉大血管(头臂动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉)在支撑着,故心脏向上移动很困难。

2.前后方向

心脏前方为胸骨,后方背靠脊柱,心脏前后方向也无太多的空间,能缓解患者妊娠时膈肌抬高对心脏的推举力。

3.左右方向

心脏左右方向为较柔软的心包及肺组织,理论上围绕心脏两侧胸部的压力处于一种动态平衡中,在运动、体位改变等因素影响下,心脏左右侧、各部位间的压力就会出现不平衡,心脏就会向压力较低的一侧或方位移动,由此可产生一种使心脏旋转的力,类似于“摘南瓜”时,“扭南瓜”的动作,故此时主动脉损伤的部位也主要在根部。

总之,荀子在《大略》中说,“善学者尽其理,善行者究其难”。为医者,从“摘南瓜”的道理中,导引出主动脉瘤破裂位置确定的一些方法,这是一个“尽其理”的范例,也是临床发散思维的体现。

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颈部扫描及颈部血管造影(正常)

描述:颈部结构对称,血管走行自然,形态规则。扫描范围内双侧颈动脉及双侧椎动脉未见明显管壁增厚及钙化,管腔未见明显变窄,腔内血流通畅。

结论:扫描范围内双侧颈总动脉、颈内动脉与椎动脉未见明显异常,如症状不减请随诊复查,必要时进一步检查。

头颅扫描及CT血管造影(动脉瘤)

描述:双侧颈内动脉颅内段、大脑中动脉、大脑前动脉管壁未见明确增厚钙化征象,管腔未见明显局限性狭窄或异常扩张;

左侧椎动脉入颅段纤细;右侧椎动脉远端局部管壁钙化,管腔未见明显狭窄,其远端及基底动脉近端管腔呈瘤样扩张,最宽处直径约9mm;双侧后大脑动脉管壁未见明确增厚钙化征象,管腔未见明显局限性狭窄或异常扩张。

结论:左侧椎动脉入颅段纤细;右侧椎动脉远端局部管壁钙化,右侧椎动脉远端及基底动脉近端瘤样扩张。请结合临床,必要时请DSA进一步检查。

头颅扫描及CT血管造影(先天变异)

描述:双侧颈内动脉虹吸部形态可,管壁未见异常膨出等征象。双侧大脑前动脉、大脑中动脉、双侧椎动脉、基底动脉、左侧大脑后动脉走行自然,管壁光整,管腔未见明显狭窄及异常扩张。右侧大脑后动脉主要血供来自后交通动脉。

颅脑结构对称,增强扫描右侧额部可见一类圆形不均匀密度影,大小约3.3×2.3cm,边界清晰,明显强化,双侧基底节区见少许斑点状低密度影,边界清。侧脑室旁白质密度可见对称性减低,脑室、脑池形态未见异常,中线结构居中。

下肢CT血管造影

描述:双侧髂总动脉、髂外动脉管壁多发高密度钙化,并管壁不规则增厚,管腔不均匀狭窄。双侧股动脉造影剂显影良好,未见异常狭窄及扩张,右侧胫前动脉、左腓动脉可见少许钙化,双胫前、右腓动脉中远段显影浅淡或未显影,左腓动脉断续显影。余血管显影满意。

结论:双下肢动脉粥样硬化:双胫前动脉及右腓动脉中下段重度狭窄乃至闭塞,左腓动脉节段性狭窄。与-03-07日片所见无著变,请结合临床必要时进一步DSA检查。

心脏CT冠状动脉造影(冠脉搭桥术后)

描述:冠状动脉分布呈右冠优势型,双侧冠脉起源未见异常,主动脉根部直径约4.0cm。

右冠状动脉起自右窦,右冠状动脉主干多节段管壁增厚,伴近段、远段局部钙化形成,相应层面管腔轻中度狭窄,后侧支远段管壁增厚,管腔中重度狭窄,腔内血流尚通畅。

左冠状动脉起自左窦,左主干未见明显异常。左前降支近中段、第一对角支近段管腔重度狭窄,几达闭塞,局部管壁明显增厚,伴点状钙化;左回旋支近段管壁增厚伴钙化,管腔纤细。

冠脉搭桥术后,AO-RA-PDA,AO-SVG-D1桥血管均通畅。

结论:心脏搭桥术后,AO-RA-PDA,AO-SVG-D1桥血管通畅。

冠状动脉粥样硬化改变,三支病变:左前降支近中段、左回旋支近段、对角支近段及右冠全程管壁增厚,多发软斑形成,局部伴钙化,相应层面管腔中重度狭窄,其中左冠前降支近中段、第一对角支近段管腔几达闭塞。

请随诊,必要时进一步检查。

心脏CT冠状动脉造影(冠心病)

描述:主动脉根部直径约3.7cm,左右冠状动脉起源未见异常变异,分布呈右冠优势型;

右冠状动脉主干局部受心脏搏动影响,出现错层伪影,大致观察:右冠中段局部管壁钙化,管腔未见明显狭窄;右冠远段局部可见点状钙化影,并管壁略增厚,管腔轻度变窄;余右冠后降支、后侧支走行连续,未见明确管壁增厚钙化或低密度软斑块,管腔无明显狭窄,管腔内血流通畅;

左冠状动脉主干未见异常。左前降支中段及第二对角支近段局部管壁钙化,管腔轻度狭窄;第二对角支起始段管壁可见增厚毛糙,可疑软斑块形成,管腔中度狭窄。左冠回旋支近段受心脏搏动影响,管壁显毛糙,中远段及边缘支走行连续,未见明确管壁增厚钙化或低密度软斑块,管腔无明显狭窄,管腔内血流通畅。

结论:右冠状动脉主干中段局部管壁钙化,管腔未见明显狭窄。右冠远段局部管壁增厚伴点状钙化,相应管腔轻度变窄。

左前降支中段及第二对角支近段局部管壁钙化,管腔轻度狭窄;第二对角支起始段管壁毛糙,可疑软斑块形成,管腔中度狭窄。

请结合临床并随诊,必要时请进一步检查。

心脏CT冠状动脉造影(冠心病合并心肌桥、壁冠状动脉)

描述:主动脉根部直径约为3.1cm,左右冠状动脉起源未见明确异常,分布呈右冠优势型。左主干、左前降支、回旋支、右冠及其分支走行正常,右冠中段局部受心脏搏动影响,出现错层伪影,局部管壁毛糙,管腔评价欠准确。左前降支起始部管壁增厚,并可见斑点状钙化灶,管腔轻度狭窄,左前降支中段走行靠近心肌,余管壁未见明确钙化及软斑块形成,管腔未见狭窄,远端管腔内血流通畅。

结论:左前降支起始部混合斑块形成,管腔轻度狭窄。

左前降支中段壁冠状动脉形成可能。

胸部扫描及CT血管造影(动脉夹层支架置入术后)

描述:主动脉弓及降主动脉近段可见一金属支架影,形态规则,管腔通畅,腔内未见明显充盈缺损,主动脉弓、胸主动脉及腹主动脉血管假腔内可见混杂密度影,增强扫描假腔内仍可见少量造影剂充盈。腹腔干、右肾动脉来自真腔,肠系膜上动脉起自真假腔,且肠系膜上动脉假腔内可见低密度影,左肾动脉及肠系膜下动脉来自假腔,左肾灌注减低,下部可见楔形低密度影。双肺纹理增多,双肺少许小索条影。左侧胸腔少量积液。

结论:主动脉弓及降主动脉近段支架置入术后,支架形态可,支架内管腔通畅。

左侧胸腔少量积液,双肺少许陈旧性病变。

胸部扫描及CT血管造影(肺静脉变异)

描述:胸廓对称,两肺支气管血管束清晰,右肺尖胸膜下见结节状钙化影,其邻近胸膜轻度受拉,左下肺可见少许索条影;气管及其主要分支通畅;纵隔淋巴结不大,心影形态如常,主肺动脉内径不宽;左侧肺静脉开口未见异常,右侧可见三支肺静脉开口于左房。胸腔内未见液性密度影;胸壁软组织未见异常。

结论:右肺尖及左下叶陈旧病灶,可随诊。

右侧三支肺静脉开口于左房,左侧肺静脉开口未见变异。请结合临床。

大血管造影(主动脉夹层术后)

描述:主动脉夹层术后表现,主动脉弓前部至胸主动脉可见置入支架影,支架内管腔内血流通畅。假腔范围向下达肠系膜上动脉水平,增强扫描假腔内可见均匀造影剂影,约右侧膈顶水平假腔内可见片状低密度充盈缺损影,考虑血栓形成。

双肺纹理增重,气管及各叶支气管开口通畅。纵隔内未见明显肿大淋巴结。心影大小及形态未见异常,肺动脉干直径不宽,未见胸腔积液及胸膜肥厚。

结论:主动脉夹层术后,支架腔内通畅,胸腹主动脉夹层,假腔内部分血栓形成,请结合临床随诊,必要时复查或进一步检查。

大血管造影(动脉狭窄)

描述:升主动脉局部直径约4.8cm,主动脉弓管壁可见钙化,腹主动脉远段及左肾动脉起始部可见斑块状钙化灶,腹主动脉远段管腔稍变窄。腹腔干、肠系膜上动脉、右侧肾动脉起源、走行及分布正常,未见明显管壁增厚及钙化,管腔未见异常狭窄或增宽。双肺纹理清晰,左上肺纵隔旁可见含气小腔影。双侧胸腔未见积液。

结论:主动脉弓、腹主动脉远段段及左侧肾动脉起始部钙化斑块形成,腹主动脉远段局部管腔稍狭窄。

左上肺纵隔旁肺气肿。

请结合临床随诊,必要时进一步检查。

大血管造影(胸腹动脉瘤术后)

描述:对比-10-21的CT检查:胸腹主动脉瘤术后,注射造影剂后扫描范围内三支人造血管管腔内血流通畅,未见明显充盈缺损及造影剂溢出,人造血管周围包绕的低密度无强化区范围明显缩小,考虑为原动脉瘤残留陈旧血栓。

结论:

胸腹主动脉瘤术后表现,三支人造血管血流通畅,人造血管周围包绕的低密度无强化区范围较前片(-10-21)明显缩小,请结合临床。

大血管造影(腹主动脉瘤)

描述:腹主动脉管腔增宽,管壁增厚钙化,最宽处直径约6.0cm,增强扫描后腔内未见充盈缺损,双侧髂总动脉多发钙化,管腔未见变窄;肝脏大小形态未见明确异常,肝叶比例未见异常,肝裂未见增宽,肝顶叶可见两个小点状类圆形无强化低密度灶。肝内外胆管未见扩张,胆囊不大,壁不厚,腔内可见一类圆形高密度影,其旁可见稍高密度影。脾脏大小形态未见异常,内密度均匀。胰腺大小形态可,未见异常密度及异常强化,胰管未见扩张。双肾大小形态未见异常,双肾实质内可见多发小类圆形无强化水样密度影,双侧肾盂肾盏未见扩张。腹腔未见肿大淋巴结影,未见积液。胃肠道未见明确管壁增厚,管腔未见明确狭窄。扫描所示右下肺可见类圆形钙化灶。

结论:腹主动脉瘤形成,请结合临床;胆囊结石,胆囊息肉不除外;肝脏小囊肿;双肾多发小囊肿;右下肺钙化灶。

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