最近疫情在家时间长了，因为对疫情的担心，老王感觉有点累，医院做了一次全面体检，不检不知道，一检吓一跳，体检报告告诉老王：发现了颅内血管多发狭窄。这一下让老王有些担心，老王也真是想不通：我的脑血管怎么就狭窄了？我一直注意锻炼身体，也很注意饮食，也没有什么特别的症状，但为何发生了狭窄？这要从脑血管说起。一
什么是脑血管？
从心脏发出的几条向大脑供血的大血管的下游血管，经过颈部然后进入颅内，向脑部供血，统称为脑血管，包括二根颈动脉和二根椎动脉，前者又分为颈外动脉和颈内动脉，主要供应大脑，后者主要供应小脑和脑干。这些动脉血管由粗到细慢慢地从颅外进入到颅内，移行为毛细血管，向脑组织供血供氧，转运代谢产物，最后汇聚成脑静脉回流入心。虽然是颈部大血管的延伸，但在结构上与上游大血管略有不同。颈动脉和椎动脉两者在脑底部吻合成Willis环，这是脑血管最大的特点。脑动脉内膜层厚，有较发达的内弹力膜，但中层和外层壁较薄，没有外弹力膜；脑静脉腔大壁薄弹性差，无静脉瓣；行程弯曲，这些都是脑血管的特点，是造物主的精巧设计，也是造成疾病的基础。常见的脑血管病有颅内动脉瘤和脑血管狭窄，没有外弹力膜就是动脉瘤产生的重要原因，而血管行程迂曲与动脉粥样硬化狭窄互为因果。不过，脑血管狭窄可以分为颈动脉狭窄和颅内动脉狭窄，其中颅内脑血管狭窄是中国人群脑中风发病的主要原因之一。
老王对脑血管有了一个大致了解，但依旧不明白：我就是高发于中国人群中的颅内脑血管狭窄患者之一，但我发生的原因又是什么呢？
二
脑血管狭窄的原因？是什么？
造成脑血管狭窄的原因很多，其中动脉粥样硬化是主要原因；动脉炎、动脉夹层、烟雾病也会引起脑血管狭窄。而动脉粥样硬化的原因，有很多：1、年龄性别，40岁以上的中老年男性比较多；2、血脂异常：最重要的危险因素；3、高血压；4、吸烟：且与每日吸烟的支数成正比。被动吸烟也是危险因素；5、糖尿病和糖耐量异常；6、肥胖；7、从事体力活动少；8、饮食不健康；9、压力过大；10、遗传因素。
这么多的因素其实可归为两点：不可改变的和可改变的，年龄性别及遗传我们不能改变；我们能做的是就是改变自己的生活方式，防止高血压、高血脂、糖尿病这才是关键。中国人的脑血管狭窄多发，除了遗传因素外，更重要的原因是生活方式的不健康。
老王听到这些，对照自己的生活方式，自己还是有不少的继续改进空间的。正视自己的脑血管狭窄是第一步，老王的下一个问题来了，为什么脑血管狭窄却没有出现症状？如果出现症状，那可能是什么症状呢？
三
为什么脑血管狭窄没有出现症状？
为什么脑血管出现狭窄了，却没有出现症状？脑血管狭窄了，不是供血少了吗？脑子的营养不是差了吗？那为何没有出现症状呢？
其实脑血管有很大的贮备能力（脑血管贮备力），大脑里的血管存在复杂的调节机制。当一些脑血管逐渐出现狭窄了，另外一些脑血管就会出现代偿，西方不亮东方亮，前面我们说的颅底Willis环就起重要作用，比如一侧椎动脉狭窄时对侧的供应就会增多，或者椎动脉供血不足时颈动脉通过后交通动脉来支援；这只是一方面，强大的代偿能力还包括眼动脉的双重供血、大脑中与大脑前动脉，以及颈内外的血管沟通，新生血管的代偿，这些代偿能力有先天的解剖基础，当重要组织发生缺血时各级血管发生响应参与支援，而且这种代尝支援会越来越多，越来越强，这是后天的血管重塑。甚至出现双侧椎动脉闭塞，一侧颈动脉闭塞的极端情况，完全只依赖一侧颈动脉的供血。当然这种满足的可能是基本需求，而贮备力是下降的，当狭窄继续加重时则可能出现症状？
不同部位的脑血管狭窄，会出现不同的症状；大脑半球供血的脑血管狭窄会出现头晕，语言障碍，肢体麻木无力，记忆力减退；可以出现发作性症状，一过性单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、黑蒙，一过性眩晕、眼震、站立或行走不稳发作；严重者出现脑中风，永久性上述症状！
老王听到这些，新的担心来了，我的脑血管贮备力到底如何呢？我出现症状的风险高吗？这其中最重要的是对脑血管狭窄的影像学评估。
四
脑血管狭窄的影像学评估应该如何选择?
脑血管狭窄的评估目前主要依赖于影像学，影像学评估可以从以下几方面入手：CTA、MRA和DSA明确脑血管狭窄的程度及部位，是第一步，其检测能力上以DSA最高，其缺点是有创性；灌注CT、灌注MR，PET进行脑组织灌注检查是第二步，从灌注水平了解脑组织的血供水平，这也是脑血管贮备力检测，它受狭窄程度和侧支循环影响。更深入的评估包括斑块影像，主要是高分辨磁共振，评估斑块的易损性（破裂的纤维帽、大脂质坏死核、斑块表面溃疡及血栓形成、斑块内出血等）。对于斑块影像，还有其它血管内超声、血管内光学相干断层扫描等检查。脑血管狭窄的血流动力学分析则整合了以上多种因素，鉴别出易损血管和易损组织，比如利用狭窄前后的压力比计算FF，但目前尚无统一的标准，其临床意义仍需进一步评估。
对于老王，出现了轻度脑血管狭窄，但无症状，目前的脑灌注水平尚可，下一步除了生活习惯的改变外，还需要用药或者需要手术吗？
五
脑血管狭窄应该如何处理？是否需要手术？
没有原因、没有症状的颅内脑血管狭窄，药物治疗的证据不足。但适当使用抗血小板药物和他汀类药物有预防作用，因此对这类患者抗血小板药物和他汀类药物是重点。对于没有症状的颅内脑血管狭窄，也不需要施行预防性手术。对于无症状的颈动脉严重狭窄患者，有时可选择颈动脉内膜剥脱术或支架治疗作为药物治疗的辅助手段。
什么情况下必须要服用药物呢？什么情况下必须接受手术？目前有症状、有原因的脑血管狭窄，特别的动脉粥样硬化和血管夹层导致的脑血管狭窄，才会应用药物治疗。药物治疗无效，或者有脑卒中发作，有症状（颈动脉狭窄程度50%以上，颅内动脉狭窄70%以上），没有代偿或代偿能力不足的情况下就需要做手术。当然手术是存在一定风险的，必需经过严格评估，根据个体差异，最后选择安装支架或外科搭桥手术（对颈动脉狭窄行内膜剥脱术）。
对于老王，目前看起来是不需要手术的，但他也有一些担心，这个病最后的预后到底如何？了解最终的预后会增进患者对疾病的理解，并增加进行生活方式干预的动力。
六
脑血管狭窄预后如何？
脑血管狭窄逐步发展导致脑血管完全闭塞，如果没有足够的侧支循环，就会发展为脑中风。动脉粥样硬化斑块导致的脑血管狭窄可能会出现斑块破裂导致栓塞，狭窄部位的一些小分支堵塞。
1、如果没有症状，而且不发展为卒中，有足够的侧支与脑灌注，终身可能是安全的，不会影响寿命和健康。
2、如果出现症状或已经发展成卒中，一定要积极治疗，预后也会很好。
3、如果不对症治疗，发展为严重的脑中风，预后可能会很差。
脑血管狭窄虽说很常见，但如果有足够的侧支与脑灌注则可能是安全的；但依旧不能忽视，否则加重后严重症状。老王听到后有点豁然开朗，自己前期的紧张是有些过分担心了，更加注意些动脉粥样硬化危险因素，阻止加重就行了。
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