腹腔镜右半结肠癌根治术的手术技术要点 [复制链接]

一、肠系膜上血管的解剖和淋巴结的清扫

传统的开放右半结肠癌根治术多采用外侧、上方入路，打开外侧腹膜分离进入Ｔｏｌｄｔ’ｓ间隙，向中间、下方推进，分离胰十二指肠前筋膜下间隙后离断血管清扫“血管根部淋巴结”，术中一般不解剖肠系膜上血管及其右侧主要分支。故该术式无论是间隙的分离、淋巴结清扫、无瘤原则把握方面都有一定的缺陷。而腹腔镜右半结肠癌根治都采用中间入路，先行肠系膜上血管及回结肠血管、右结肠血管、中结肠血管解剖，根部离断并行淋巴结清扫，这样才能真正做到血管根部淋巴结清扫（Ｄ３），Ｔｏｌｄｔ’ｓ间隙分离可在直视下进行，更加符合肿瘤根治的原则。但在具体操作中常有一定的难度，由于担心肠系膜上静脉（ＳＭＶ）的损伤，不敢紧贴血管根部进行分离解剖，这样不仅淋巴结清扫达不到要求，同时由于血管解剖不清易致损伤，引起术中大出血。因而目前腹腔镜下右半结肠癌根治多行ＣＭＥ术式，按ＨｏｈｅｎｂｅｒｇｅｒＣＭＶ的要求打开ＳＭＶ表面血管鞘，沿鞘内疏松层面彻底解剖ＳＭＶ外科干，这是完成标准的ＣＭＶ手术的重要步骤，但在ＳＭＶ表面操作仍然有较大风险，一旦血管损伤即可导致难以控制的汹涌的大出血，这是该手术的难点之一，左手使用分离钳插入ＳＭＶ血管鞘内，先行分开并保持原位转动到合适的角度，右手再以超声刀将血管鞘打开，这样就大大增加了手术的安全系数，即使在助手暴露不满意的情况下仍能从容完成ＳＭＶ的解剖，同样以此方法解剖胰头前方各静脉属支，分离其血管鞘及周围结缔组织，可使解剖更加清楚，也可避免血管损伤和出血。尽管如此，ＣＭＥ手术要求术中暴露肠系膜上动脉（ＳＭＡ），从右侧结肠供应血管根部离断血管并清扫淋巴结，否则就难以做到真正的ＣＭＥ要求的Ｄ３清扫标准。这是腹腔镜右侧ＣＭＥ的又一难点。中间入路首先沿ＳＭＡ打开前方的浆膜，清扫ＳＭＡ前方淋巴结，解剖出回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉清扫根部淋巴结，离断血管，ＳＭＡ及其分支血管常有变异，约６０％的回结肠动脉从ＳＭＶ后方穿行进入肠系膜，故应特别注意在静脉后方清扫此组动脉根部淋巴结（２０３组）。中结肠动脉根部淋巴结２２３组）清扫后方考虑离断其右支血管，而不应受到血管离断位置的影响。术中要求助手显露良好，充分解放术者操作钳，仍以左手分离找出间隙，再在间隙内左手分离拓展层面，这样才能既安全又快速。

二、胰头前方ＳＭＶ属支血管的解剖和出血的预防和处理

分离结肠肠系膜与胰头之间隙时常易致出血，这是腹腔镜右侧ＣＭＥ手术的难点之一。回结肠血管处理后，可沿ＳＭＶ外科干向上分离直至Ｈｅｎｌｅ’ｓ干和中结肠静脉汇入处，最后到胰腺下缘，解剖分离出中结肠静脉根部离断，向右侧沿Ｈｅｎｌｅ’ｓ干前方静脉鞘内分离出右结肠静脉，在胰十二指肠上前静脉汇合前离断该静脉。若肿瘤位于回盲部、升结肠应保留胃网膜右静脉；若肿瘤位于肝曲或横结肠则可离断胃网膜右静脉，并于胃网膜弓内分离清扫第６组淋巴结，也可清扫第６组淋巴结同时保留胃网膜动静脉，这对腹腔镜下解剖分离的技术要求较高。近半数肿瘤位于结肠肝曲和横结肠近肝曲，术中常规行保留胃网膜血管的第６组淋巴结清扫。在离断右结肠静脉前也可先从外侧分离十二指肠前方间隙，并向外侧拓展Ｔｏｌｄｔ’ｓ间隙，向上方分离直至结肠肝曲融合筋膜，在分离十二指肠前方间隙时一般清晰可见结肠系膜中间较为粗大的右结肠静脉的走行，沿此静脉向内侧分离即可与由内向外走行的根部已行分离的右结肠静脉汇合，如此可明确右结肠静脉的走行方向，离断会更加方便准确，有时也会发现有两支或３支右结肠静脉。分离胰头前方间隙出血的原因多与Ｈｅｎｌｅ’ｓ干根部的分离有关，胰十二指肠上前静脉常在Ｈｅｎｌｅ’ｓ干根部后方汇入，且可能有数支分别汇入，如试图在根部离断Ｈｅｎｌｅ’ｓ干常易引起出血，故应解剖出右结肠静脉和胃网膜右静脉分别离断，这样既可保持正确的分离层面又不至于引起出血。另外钝性分离胰腺前方间隙时也常易牵拉撕裂右结肠静脉而引起出血，故对组织较脆弱的患者牵拉系膜时一定要温柔，必要时可以纱球托起系膜，锐性分离间隙。

三、吻合口并发症的预防和处理

肿瘤切除后的重建是腹腔镜右半结肠癌根治手术的重要步骤，也是并发症高发的环节。常用的重建方式一般有回肠-结肠的端-侧吻合和侧-侧吻合两种，多主张于上腹正中开一小口将游离的右半结肠拿出体外切除重建，切口大小与肿瘤大小相关。侧-侧吻合应选择肠管对系膜缘开口，插入切割吻合器后也应于对侧系膜缘切开，避免偏离对系膜缘，吻合口紧贴系膜而易引起出血，同时给吻合口加强缝合带来困难。完成吻合后一般应行吻合口和闭合口全层加强以预防出血；端-侧吻合易引起吻合口扭转，应特别注意，由于切口较小，肠管拿出体外后已无法从系膜根部辨别其方向，且由于回肠肠管比系膜长，更加给肠管是否扭转的辨别带来困难。肠管拿出体外切除后放置的位置和方向千万不要随便变动，回肠断端置入抵钉座后的结扎线先不剪断并以文式钳夹住放置一边定位，或用纱布包裹后放置一边，吻合器对接与放置抵钉座的最好为同一个人，这样能最大限度避免吻合口扭转的发生。与侧-侧吻合一样，一般都行全层加强缝合以预防吻合口、闭合口出血。如放入体内后发现吻合口扭转建议立即重新吻合，因为一般这种扭转都在１８０°到３６０°之间，易引起术后梗阻，即使没引起严重的梗阻也会给手术医生带来长时间的严重的心理负担。

四、肠管切除重建后系膜孔的处理

腹腔镜右半结肠癌根治术后引起肠梗阻的原因有很多，系膜孔未关闭引起内疝形成是其中之一。由于ＣＭＥ切除后，后方结构的重要性，同时腹腔镜下缝合有一定困难，一般肠管放回腹腔后系膜孔不关闭，但肠管放回腹腔后吻合口常骑跨在小肠上方，故小肠肠管的排列就显得非常重要。将小肠肠管从吻合口开始拉出重新摆放，尽量将距离吻合口近的肠管放置在吻合口周围，而将距离远的小肠肠管拉出后使其远离吻合口周围，因为越远的肠管越易疝入系膜孔。