传说中的“第一杀手”，中国人健康最大的威胁，是什么病？不用百度啦，奇点糕直接说标准答案：脑卒中，也就是大家常说的中风。
从致死人数上看，把中国的肺癌肝癌胃癌肠癌食管癌，这一堆不好惹的癌症绑在一起，才能和脑卒中打个平手[1]。至于中风发作致残的案例，估计谁都认识几个吧？但现代医学，也不会坐视脑卒中嚣张太久的。
在今天的《新英格兰医学杂志》（NEJM）上，发布了一项最新成果：由中国41家医院合力开展的DIRECT-MT试验证实，对前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者，采取直接血管内机械取栓，临床获益不劣于静脉溶栓+机械取栓的策略！
DIRECT-MT试验是中国神经介入方面的临床研究，首次发表在NEJM上，这项试验由医院的刘建民教授团队主持，试验的成功，或许将改写脑卒中救治的临床指南，进一步优化治疗流程[2]。
急性缺血性脑卒中的治疗，从迅速识别症状、明确卒中类型，到判断卒中的严重程度、能否进行溶栓治疗，这一切都得争分夺秒，最好能在入院60分钟之内，就完成溶栓治疗的准备[3]。
这是因为溶栓治疗的时间窗口非常短暂。最早的时候，时间窗口限定在卒中发病后3小时内，现在已经逐渐外推到4.5小时内，许多试验也在探索发病6小时内的效果，但跟患者发病到入院治疗的整个流程相比，时间窗还是很窄。
而溶栓常用的策略，目前主要就是两种，一种是使用阿替普酶、替奈普酶等药物经静脉溶栓，也是应用范围最广的手段；另一种则是通过血管内介入治疗去除血栓，其中主要采用的是机械取栓，它最适用于存在急性大动脉闭塞的患者。
机械取栓的原理不复杂吧？
（图片来源：AcuteStrokeManagementintheEraofThrombectomy）
从理论上说，静脉溶栓桥接机械取栓的联合治疗可以强强联手，所以目前美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）和中华医学会的相关指南，都建议对符合机械取栓适应症的患者采用联合治疗模式，但推荐所基于的证据却并不是很充分。
目前荷兰、澳大利亚、瑞士等国家，都在开展验证这一问题的大规模试验，日本学者主持的SKIP试验则在今年的国际卒中大会（ISC）上公布了初步结果。而中国开展的DIRECT-MT试验，则是同类试验中最先登上顶级期刊的。
这项试验在全国41所拥医院开展，共入组了名同时符合静脉溶栓与机械取栓要求的患者，按1:1比例分成机械取栓组和静脉溶栓+机械取栓的联合治疗组，分别接受对应的溶栓治疗方案。
试验的主要终点，是溶栓治疗90天后，采用改良Rankin量表评价的神经功能恢复状况，次要终点则包括了90天时两组患者的死亡率、取栓术前成功再灌注的比例、总体成功再灌注的比例等。
在这项主要终点上，机械取栓组的表现，和联合治疗组是基本相当的，达到了试验非劣性设计的要求。顺便解释一下，改良Rankin量表评分越低，说明患者的恢复情况越好。
不过整体来看，DIRECT-MT试验中两组患者的恢复情况，比过往国外的同类试验稍差（约36.6%恢复良好对国外试验的46%）
两组的90天患者死亡率分别是17.7%和18.8%，差异并不显著。不过在另外几项次要终点，比如取栓术前成功再灌注比例（2.4%对7.0%），总体成功再灌注的比例（79.4%对84.5%）方面，都是机械取栓偏低，治疗安全性则是两组基本相当。
对于次要终点的差异，NEJM配发的社论认为，这可能是由于DIRECT-MT医院开展，静脉溶栓后不久就能接上机械取栓。换句话说，阿替普酶等溶栓药物还没完全起效呢，这和其它国家的卒中治疗流程是有所不同的[4]。
比如此前提到的日本SKIP试验，就没能体现机械取栓的非劣性。在论文中研究团队也表示，还需要更多不同人群的试验，来真正证实机械取栓的效果，用替奈普酶等新型药物取代阿替普酶，也是值得研究的方向。
但DIRECT-MT试验迈出的，也是重要的一步。想要战胜强大的“第一杀手”脑卒中，就得这么一步一个脚印，好好练级和提升，现实生活里，可没有通关秘籍。
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参考资料：
1.ZhouM,WangH,ZengX,etal.Mortality,morbidity,andriskfactorsinChinaanditsprovinces,–:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy[J].TheLancet,,():-.
2.YangP,ZhangY,ZhangL,etal.EndovascularThrombectomywithorwithoutIntravenousAlteplaseinAcuteStroke[J].NewEnglandJournalofMedicine,.
3.PowersWJ,RabinsteinAA,AckersonT,etal.Guidelinesfortheearlymanagementofpatientswithacuteischemicstroke:updatetotheguidelinesfortheearlymanagementofacuteischemicstroke:aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke,,50(12):e-e.
4.AlbersGW.ThrombolysisbeforeThrombectomy—ToBeorDIRECT-MT?[J].NewEnglandJournalofMedicine,.
头图来源：Pixabay
本文作者
谭硕