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「本期亮点」在接下来的内容中，我们将探讨本期的精彩亮点。
血管吻合技术血管吻合技术是胰腺外科领域中的一项关键技能，其难度和风险均相当高。在胰头病灶涉及门静脉和GDA起始部的情况下，手术不仅需要切除部分门静脉和肝动脉，还需要进行重建工作。一旦术后出现胰瘘等并发症，患者的围手术期死亡率将显著上升。本期我们将深入探讨联合肝动脉重建与门静脉切除人工血管移植的胰十二指肠切除术。R0切除在胰腺肿瘤的治疗中，R0切除被视为理想的治疗目标。当肿瘤已经累及到门静脉和肝动脉系统时，手术过程中的病灶切除策略显得尤为关键。充分的术前评估、周密的设计以及术中预案的制定，都是确保手术顺利进行、减少出血风险的重要保障。对于可切除或交界可切除的胰腺头部癌，目前最有效的治疗方法是胰头十二指肠切除术（PD）。这一手术不仅在腹部外科领域具有极高的挑战性，也是公认的最具难度的手术之一。然而，通过联合血管切除与重建技术，我们可以实现对血管侵犯胰头癌的根治性切除，从而达成R0切除的目标。95年，Moore等人首次报道了联合肠系膜上静脉（SMV）切除重建胰十二指肠切除术的案例。经过二十年的发展，这一技术不仅被证实具备可行性和安全性，还逐渐成为了胰腺外科的常规手术之一。目前，肠系膜上静脉、门静脉的切除重建术已经相当完善和标准化，在高通量中心已成为常态，且并发症发生率控制在可接受范围内。
过去，动脉切除术常被视为胰腺手术的瓶颈和相对禁忌，但随着手术技术的不断提升以及围手术期管理的改进，动脉切除术联合胰腺手术已逐渐拓展了其手术适应症。多项回顾性研究显示，动脉切除术的围手术期并发症发生率在6.7%至00%之间，死亡率最高可达45.5%。然而，相较于姑息性治疗，胰腺手术联合动脉切除术能显著改善患者的预后。因此，在适当的情况下，动脉切除联合胰腺手术仍被视为一种值得推荐的手术选择。
病例诊疗过程诊断与治疗-在胰腺疾病的诊疗过程中，联合肠系膜上静脉（SMV）切除重建胰十二指肠切除术是一种重要的手术方式。随着手术技术的不断进步和围手术期管理的优化，该手术已逐渐成为胰腺外科的常规操作。同时，动脉切除术在胰腺手术中的应用也日益广泛，尽管其并发症和死亡率在一定程度上存在，但相较于姑息性治疗，联合动脉切除术的胰腺手术显著改善了患者的预后。因此，在合适的情况下，动脉切除联合胰腺手术被视为一种合理的治疗选择。病史摘要：一位56岁男性患者，因“间断性腹痛持续三个月，伴随皮肤巩膜黄染出现半月”而入院接受治疗。近期内，患者体重下降了8公斤。经过详细询问，患者的既往史和个人史并未发现明显异常。辅助检查结果显示，肿瘤标志物CA99明显升高，达到.2U/ml，远超出正常范围0-30U/ml。同时，上腹部增强CT扫描（图，图2）揭示了胰腺头颈部交界区存在一个弱强化结节，胰体尾部出现萎缩。这些影像学特征提示可能为胰头癌导致的低位胰胆道梗阻、胆汁淤积，并且病变已侵犯胃窦部。此外，胰管、胆总管以及肝内胆管均出现扩张。图显示了上腹部增强CT扫描的结果，其中胰腺头颈部交界区可见一个弱强化结节，而胰体尾部则呈现萎缩状态。这一影像学特征与胰头癌导致的低位胰胆道梗阻、胆汁淤积等病变相符，且病变已侵犯胃窦部。同时，胰管、胆总管以及肝内胆管均出现扩张，进一步支持了诊断。图2展示了胰头癌的CT影像，其中胰头颈部交界区的弱强化结节与胰体尾部的萎缩状态清晰可见。这一影像学表现，结合低位胰胆道梗阻、胆汁淤积等病变，以及病变对胃窦部的侵犯，共同构成了胰头癌的典型特征。此外，胰管、胆总管和肝内胆管的扩张，也为诊断提供了有力支持。术前诊断在术前阶段，医生通常会根据患者的临床表现、影像学检查和实验室检测结果进行综合分析，以确定最可能的诊断。对于胰头癌的病例，上述的CT影像特征是术前诊断的重要依据之一。通过详细评估胰头颈部交界区的弱强化结节、胰体尾部的萎缩状态以及低位胰胆道梗阻等病变，医生可以更准确地判断患者的病情，为后续治疗方案的制定提供有力支持。术前诊断结果经过综合分析，患者被诊断为胰腺癌（cT2NxM0），并伴有梗阻性黄疸。这一诊断为患者的后续治疗提供了明确的方向。
术前决策在明确患者术前临床诊断为胰腺癌后，我们进一步评估了其是否符合胰头十二指肠切除术的手术适应症。通过上腹部增强CT和肝动脉血管CTA等影像学检查，我们详细评估了肿瘤的可切除性。结合影像学显示的肠系膜上静脉受侵犯的程度以及胃十二指肠动脉(GDA)起始部可能受侵犯的风险，经过全科及多学科团队协作的术前讨论，我们得出结论：该患者符合可切除胰腺手术的指征。同时，我们也充分预估了术中、术后可能出现的并发症风险，并据此制定了周密的围手术期管理方案。
手术方案针对该患者的具体情况，我们决定采用联合肝动脉部分切除重建与门静脉部分切除人工血管移植端端重建的胰十二指肠切除术。这一方案旨在确保手术的彻底性和安全性，同时减少并发症的风险。通过精细的手术操作，我们期望能够为患者带来最佳的治疗效果。
血管重建后在手术过程中，我们发现肿瘤不仅侵犯了右侧结肠系膜及其血管，还侵犯了脾静脉汇入部肠系膜上静脉，甚至影响了胃十二指肠动脉起始部及胃右动脉(RGA)。为了确保手术的顺利进行，我们决定阻断门静脉下段及肠系膜上静脉上段，并离断相关血管，从而完整地切除了肿瘤标本。在离断门静脉时，我们确保了约4cm的合适长度，并采用直径为8mm的人工血管进行门静脉血管的端端替换吻合。整个手术阻断时间控制在25分钟以内，术后检查显示门脉血流通畅无误。此外，我们还对肝动脉进行了吻合重建，以确保患者的血液循环系统能够尽快恢复正常。
血管重建细节在手术过程中，我们详细记录了血管重建的每一个步骤。图4展示了血管重建的关键环节，包括门静脉的离断与替换吻合，以及肝动脉的吻合重建。通过这些精细的操作，我们确保了患者的血液循环系统能够尽快且有效地恢复正常。
术中决策与处理在手术过程中，我们面临了肿瘤侵犯SMV以及可能侵犯GDA起始部及RGA的复杂情况。为了确保手术的安全性和有效性，我们再次对病灶的可切除性进行了评估。在优先处理SMV受侵犯问题的基础上，我们果断地阻断了SMV上端及PV下段，并离断了长约4cm的门静脉。随后，我们采用8mm人工血管进行了门静脉血管的端端吻合，这一决策是在确保手术安全的前提下做出的。在PV吻合完成后，我们确认了吻合口血流通畅，并最终进行了CHA吻合重建。
根据ISGPS对血管切除重建的分类，我们采取了适当的重建策略。在考虑静脉重建的合适替代品时，我们综合了可用性、感染风险和血栓形成等多重因素。根据病例特点，我们进行了个体化的决策。值得一提的是，联合SMV-PV血管切除重建的胰头十二指肠切除术，不仅提高了R0切除率，还可能有助于提升患者的远期生存率。在处理静脉侧壁侵犯时，我们采用了楔形切除并修补的方法，避免了纵向缝合可能导致的管腔狭窄。当侵犯超过静脉周径的一半时，我们选择了整段切除受累静脉，并进行端-端吻合重建。对于切除血管长度超过5cm的情况，我们则建议采用人工血管或自体血管移植进行重建，同时根据病例具体情况选择合适的人工血管材质。
术后恢复与治疗经过手术，患者被诊断为胰腺浸润型中分化导管腺癌，该癌肿已侵入胰腺周纤维脂肪组织，并累及胆总管和十二指肠，伴有神经侵犯。幸运的是，淋巴结和切缘均未发现癌组织，患者的分期为pT4N0M0。术后通过增强CT复查，确认恢复情况良好，患者在术后5天便顺利出院。目前，患者正在肿瘤内科接受规律的化疗方案。
术后复查与化疗经过全面的术后恢复，患者已顺利出院，并转入肿瘤内科接受进一步的化疗治疗。目前，患者正遵循医嘱，接受规律的化疗方案，以确保病情的稳定与康复。
围手术期管理方案对于联合静脉切除重建与动脉切除重建的PD手术，术后管理显得尤为重要。需特别