经皮冠状动脉介入治疗时，远端导丝穿孔是一个潜在风险，尤其在长时间或复杂的手术中，如完全性闭塞病变的再通，或使用硬导丝、亲水性导丝时。尽管穿孔可能良性，但也可能导致严重并发症，如心包填塞、低血压和休克。本文旨在深入探讨远端导丝穿孔的多种处理方式。
远端导丝穿孔的确切发生率因研究而异，但总体而言，冠状动脉穿孔的发生率较低，通常小于%。尽管现代冠状动脉导丝的柔软度和灵活性有所提高，但远端导丝穿孔的风险并未显著降低。
根据Ellis分类法，远端导丝穿孔可分为I型和II型，偶尔也有III型穿孔的描述。这些穿孔可能导致严重的临床后果，如外渗、低血压和血栓栓塞。在手术过程中，由于外渗迹象可能微弱且易被忽略，因此需要高度警惕。
远端导丝穿孔常出现在长时间复杂手术中，涉及较长、较复杂的病变，特别是在使用硬质或亲水性导丝时。为降低风险，操作者应谨慎操作，并在病变被穿越后及时更换为工作导丝。同时，应推迟使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，并在未发现对比剂外渗的情况下谨慎使用。
此外，不同类型的导线对穿孔风险的影响也不同。一般来说，尖端载荷小于g的现代导丝穿孔风险较低。然而，使用硬质导线或锥形导线时必须格外小心。同时，虽然人们通常认为在导丝远端形成袢状是安全的，可以降低移位和卡在小侧支的风险，但对于亲水性导丝而言，这种做法可能并不适用，因为亲水性导丝仍可能增加血管夹层和穿孔的风险。
综上所述，为确保经皮冠状动脉介入治疗的安全性，需要仔细定位导丝并监测其在远端血管中的位置，以避免进入侧支并降低穿孔风险。远端导丝穿孔在手术过程中可能被忽视，特别是在处理复杂病变时。当涉及到钙化或迂曲血管的病例时，导引导管可能因支撑不足而“倒退”出冠状动脉。在此情况下，插入或移除血管内装置时，导丝可能发生大幅度的平移，而这种移动可能未被察觉，导致导丝远端逐渐移位。理想情况下，X光应能同时显示导引导管和远端导丝的位置。若无法实现，则操作者需定期检查导丝远端的位置，并在手术结束时进行“导丝取出”的X光检查。
通常，远端穿孔可通过造影剂在血管中的外渗来识别，这通常发生在导丝回撤之后。心肌或心包的造影剂染色可能持续存在，而穿孔进入心腔（如从室间隔支进入右心室）的导丝则可能迅速消失。若怀疑或确认导丝穿孔，应立即进行超声心动图检查以确认心包积液。
治疗延长球囊充气时间对于许多小的远端导丝穿孔，可以在血管远端三分之一处进行低压、长时间球囊充气来进行治疗。为确认渗漏是否已停止，可能需要反复注射短时间造影剂，但应尽量减少注射次数。即便是III级严重程度的穿孔，长时间球囊充气也有望成功封堵50%以上的冠状动脉穿孔。
逆转抗凝治疗治疗过程中可能需使用鱼精蛋白等药物，但需注意，过早常规使用鱼精蛋白可能会增加导管和支架血栓形成的风险，特别是在需要持续进行球囊充气等器械操作时。因此，使用时机需谨慎判断，可考虑推迟至造影剂外渗减缓或停止。若使用阿昔单抗，可能还需输注血小板。
远端血管栓塞对于初始治疗策略无效的出血情况，闭塞远端血管是唯一可靠的治疗方法。虽然这可能导致一定程度的心肌梗塞，但与心包填塞相比，其后果可能更为可控。目前，可用的微导管和球囊能够穿越非常远端和迂曲的小血管，并可选择性地注入多种物质或闭塞装置进行治疗。其中，微线圈栓塞是一种常用的方法。市场上销售的微线圈具有柔软的铂金结构和合成纤维，可最大限度地增加血栓形成率，并有多种形状和尺寸可供选择。它们常用于外周和脑血管疾病的治疗，如闭塞脑动脉瘤以及控制胃肠道和子宫出血。此外，微线圈还成功用于远端导线穿孔后冠状血管的栓塞治疗。用于此目的的线圈通常尺寸较小，但可能不适用于最小的血管。图（2）
b聚乙烯醇(PVA)颗粒：在无法清晰观察远端穿孔部位或血管过于细小，不适宜使用微线圈的情况下，可以考虑采用此技术（图3）。建议选用尺寸小于μm的PVA颗粒，并通过04英寸管腔的导管进行输送。为确保微粒不会回流至近端血管或全身循环，推荐使用导丝推送系统（OTW）进行输注，这样在注射过程中，球囊可有效防止微粒回流。图（3）
c三丙烯酸明胶微球：这种微球由与明胶交联的丙烯酸共聚物制成，是介入放射学中PVA颗粒的优良替代品。它们设计成亲水性、可变形且均匀的球形颗粒，直径范围狭窄，与形状不规则、边缘锋利且参差不齐的PVA颗粒形成鲜明对比。三丙烯酸明胶微球不会出现PVA颗粒的问题，如颗粒聚集、毂积聚和导管堵塞。实际上，-μm的微球已成功用于封堵冠状动脉远端循环的穿孔，得益于其弹性特性，微球可临时压缩高达33%，从而轻松通过注射导管。
d明胶海绵：这种可吸收的明胶有两种形式——粉末和海绵。它能吸收数倍于其重量的血液和其他液体。尽管其作用机制尚不完全清楚，但明胶海绵似乎能加速血凝块的形成并为血凝块提供结构支持。除非浸泡在硬化剂中，否则其封堵效果并非永久性，但足够让小穿孔部位形成血栓并封闭。这种海绵已被广泛用于控制各种器官的出血，以及原发性或转移性肝肿瘤患者的肝动脉栓塞。在冠状动脉血管成形术中发生的远端导丝穿孔也可以通过明胶海绵进行封堵，但需要注意的是，海绵片必须切成2毫米或更小才能通过微导管注入。
e冠状动脉内凝血酶或双组分纤维蛋白胶：使用这种技术时，沿导丝推送系统会闭塞受影响的动脉，同时将凝血酶溶液或市售的双组分纤维蛋白胶通过穿孔近端的球囊中心腔注入，以实现远端血管的永久闭塞。
f凝固的自体血液：有病例报告指出，在处理远端导丝穿孔时，可以使用患者自身的血液来堵塞远端血管。这些报告描述了如下过程：先抽取多达20毫升的血液并静置20分钟以部分凝结（如有需要，可添加鱼精蛋白），然后在向已充气的OTW球囊中心腔注射-5毫升的栓剂之前将其注入。然而，自体血液开始凝结所需的时间可能有所不同，一些作者还指出了这种方法在技术上存在的困难。g使用皮下组织：在缺乏适宜的栓塞材料或现有材料不适合使用时，可以考虑采用另一种方法。具体而言，可以通过动脉钳从股动脉鞘区获取患者的皮下组织，以此闭塞远端血管。这一过程需要在局部麻醉下进行，于腹股沟区域开设一个小型切口，随后利用动脉钳取出适量的皮下脂肪组织。紧接着，将获取的组织通过微导管插入，并利用装有造影剂的2-cc注射器向远端血管进行注射。若渗漏无法迅速控制，可能需进行心包穿刺引流，甚至手术引流。穿孔后或疑有穿孔，应持续观察至少24小时，并实施连续超声心动图监测，确保穿孔处完全愈合。患者可能因微粒物质进入心包腔而出现心包炎症状，但此症状通常为良性且自限性。