病例介绍
男性，80岁，PS1分
主诉
肝癌术后复发末次介入后2月余
现病史
患者.02医院行肝癌切除术，术后病理示：肝细胞癌。
.08当地查PET/CT提示：肝内病灶复发。AFP＞2万，.08.23至.7.06期间共行5次TACE治疗，并予多纳非尼联合替雷利珠单抗靶免治疗。
.10.17我院磁共振示：肝右叶新见多发占位，门脉右支癌栓形成。.10.31/.2.20/.4.11再次行TACE治疗，并联合仑伐替尼口服。
.5.27磁共振示：肝S6，S7段病灶较前增大，仍见存活。门诊拟“肝恶性肿瘤”收住。
既往史
有高血压病史，血压控制可；
原发性肺癌病史，.09行放射性粒子植入术。
查体
腹平软，肝区轻压痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。
辅助检查
血常规:WBC4.8x/L，PLT88x/L，Hbg/L
肝肾功能:ALB36.8g/L,ALT25U/L,AST43U/L,TBIL13.6umol/l
凝血功能:正常，D-二聚体17.15ng/l
甲胎蛋白AFP:ng/ml
异常凝血酶原PIVKAII:ng/ml
CA:正常范围
HBVDNA:正常范围
乙肝三系:小三阳
胸部CT:原发性肺癌放射性粒子植入术后改变
肝功能Child-Pugh评分：A级6分
影像学检查
.05.27上腹部增强MRI提示：肝S6，S7段病灶较前增大，伴有强化，仍见肿瘤存活。（图1）
图1.上腹部增强MRI，病灶大小4.0cm×3.1cm×4.0cm
.05.27上腹部CT示：肝内多发病灶介入后改变，肝S6，S7段病灶碘油沉积稀疏。（图2）
图2.上腹部CT扫描结果临床诊断和分期
肝恶性肿瘤（CNLCIIIA期BCLCC期）Child-PughA级6分
肺恶性肿瘤ECOGPS1分
慢性乙型病毒性肝炎
腹腔积液（少量）
高血压
胆囊结石
消融术前讨论和规划
消融难点分析
①患者高龄80岁，呼吸运动较难长时间配合，影响穿刺进针；
②患者肝内病灶邻近肝内胆管及门脉右支，部分病灶紧贴肝包膜；
③患者病灶不规则，横径，纵径以及上下径均超过3cm，单针单点消融难以完全覆盖；
④患者血小板偏低，PLT=88×10^9/L，存在出血的风险；
消融策略
①采用微波消融，效率更高，尽可能避免热沉降效应；
②采用双针联合靶病灶消融，覆盖病灶范围更大更彻底；
③采用低功率40W较长时间消融，避免热损伤相关并发症；
消融目标
根治性消融
图3.上腹部MRI对照CT，消融病灶范围的最大层面
图4.上腹部MRI对照CT，消融病灶横径最长的层面
消融手术过程
器械耗材准备
微波治疗仪为康友（KY），电极针为康友（KY-B-1）
术中消融布针
微波消融针尖层面头脚侧错开，选用微波功率40W，双针分别消融6min和8min。
术中消融过程
肿瘤内气化影明显，消融范围完全覆盖病灶。
围手术期管理
①术中麻醉医生进行全程静脉麻醉，密切检测心率、血压、血氧饱和度等生命体征；
②术后常规给予保肝，止吐，抑酸，止痛等对症治疗；
③术后心电监护4-6h，腹带加压包扎24h；
消融术后复查
消融术后第二天复查血象，血常规无殊，肝功能升高，AFP和PIVKAII显著下降。
.06.25复查上腹部CT示：右侧胸腔少量反应性积液，未见出血气胸等并发症。
.7.31消融术后1月复查上腹部MRI：动脉期未见异常强化，消融靶区肿瘤完全灭活。（图5和图6）
图5.消融术后1月复查上腹部MRI结果图6.消融治疗前后上腹部MRI对比图像病例总结和思考
①消融术前对于患者呼吸运动的训练，穿刺路径靶区的规划，消融功率和时间的选择对于手术的成功至关重要；
②采用双针联合靶病灶消融，覆盖消融范围更大，实现更彻底的消融，适合3～5cm的较大病灶；
③特殊部位肝肿瘤热消融时需兼顾彻底性和安全性，必要时可合理联用其他治疗手段。
注：该病例医院介入治疗科，由章浙伟主治医师提供。