胰腺导管腺癌（PDAC）是一种恶性消化道肿瘤，具有高度侵袭性和高致死率。由于PDAC早期诊断困难且对新辅助治疗反应不佳，其预后往往较差。约1/3的PDAC病例会发展为交界可切除PDAC（BR-PDAC）或局部晚期PDAC（LA-PDAC），这两种类型均伴有不同程度的血管侵犯，手术切除难度大、风险高。因此，单纯手术切除不再被视为这类PDAC的标准治疗方式。
随着新辅助治疗的应用以及BR-PDAC分类法的推广，肿瘤的生物学特征已逐渐取代解剖学特征，成为手术适应证的主要考量。这提高了BR-PDAC和LA-PDAC的可切除率，并推动了一种基于预后评估的临床管理模式的发展。
针对BR-PDAC及LA-PDAC的治疗现状，意大利外科协会胰腺俱乐部于年9月牵头成立了REDISCOVER国际指南共识，旨在重新审视这两类患者的围手术期管理。该共识由国际胰腺外科小组（ISGPS）全程参与，是对以往ISGPS制定的BR-PDAC围手术期管理共识的更新与拓展。指南制定小组涵盖了多个专业领域，包括指南指导委员会、推荐意见审核小组、共识研究小组、共识专家小组以及国际多学科专家小组。制定过程中，循证医学证据被作为基本框架，通过苏格兰校际指导网络（SIGN）方法、GRADE证据等级评价、Delphi法以及AGREEⅡ-GRS工具等多重手段，结合临床共识证据，最终形成了涵盖34个临床问题及相应推荐意见的指南。该指南旨在为临床实践提供全面、科学、严谨的证据支持和指导建议。
REDISCOVER国际指南概览该指南是在意大利外科协会胰腺俱乐部的主导下，由多个专业领域专家共同参与制定的。指南的制定过程严格遵循循证医学原则，结合了苏格兰校际指导网络（SIGN）方法、GRADE证据等级评价、Delphi法以及AGREEⅡ-GRS工具等多种科学手段，以确保指南的全面性、科学性和严谨性。最终，该指南涵盖了34个临床问题及相应的推荐意见，旨在为BR-PDAC及LA-PDAC患者的围手术期管理提供全面、科学的指导建议。1.1文献筛选过程
REDISCOVER国际指南工作组在PubMed、Embase及Cochrane三大数据库中进行了初步检索，共获取相关文献14,篇，其中包含篇重复文献。在审阅题目或摘要后，工作组排除了11,篇与指南主题无关的文献。经过全文仔细审阅，又进一步排除2,篇无关文献。最终，篇高质量文献被纳入指南，为临床问题提供坚实的循证医学证据。图1文献筛选流程图
经过严谨的文献筛选过程，REDISCOVER国际指南工作组最终确定了篇高质量文献，为临床问题提供了坚实的循证医学证据。这些文献经过PubMed、Embase及Cochrane三大数据库的初步检索、题目或摘要的审阅、全文的仔细审阅，以及排除重复和无关文献等多个环节，确保了纳入指南的每篇文献都与指南主题紧密相关且质量上乘。1.2会议工作流程详解
在REDISCOVER国际指南的制定过程中，会议工作流程发挥了至关重要的作用。首先，指南指导委员会与会议主席携手，针对BR-PDAC及LA-PDAC两大领域，共同提出了52个关键的临床问题。随后，该委员会引领共识研究小组进行全面的文献检索，并针对每一条临床问题，依据检索到的证据质量，精心制定相应的推荐意见。
接下来，采用Delphi法，共识专家小组对这些推荐意见展开了首轮投票。在投票中，39条意见因获得90%或以上的通过率而得以保留，而其余13条意见则交由指南指导委员会和共识研究小组进行深入修改。经过进一步的完善后，共识专家小组再次对所有推荐意见进行第二轮投票，确保所有意见的通过率均达到80%或以上。
在确保推荐意见的质量和通过率后，REDISCOVER国际指南工作组在意大利外科学会第届全国代表大会上逐条阐述了这些推荐意见。大会吸引了超过名与会人员积极参与讨论，并对部分推荐意见提出了宝贵的反馈。经过认真审议，工作组否决了3条推荐意见。
最终，经过推荐意见审核小组的进一步评估和审核，12条意见被合并为6条，同时否决了9条推荐意见。经过这一系列严谨的流程，REDISCOVER国际指南工作组最终形成了34条正式推荐意见，为临床实践提供了坚实的循证医学支持（图2）。图2展示了REDISCOVER国际指南共识会议的详细工作流程。2.问题及推荐意见
问题1：目前，是否有一套既定的标准，用以判定哪些医疗机构具备对BR-PDAC和LA-PDAC患者进行集中手术的资质？
推荐意见1：当前，尚无明确的标准来统一衡量BR-PDAC和LA-PDAC手术机构的资质。然而，为了确保手术的安全与效果，建议将接受胰腺手术联合血管切除的患者集中转诊至那些具有丰富手术经验的高手术量医疗中心。同时，这些患者应被纳入前瞻性数据库或登记系统进行长期跟踪与评估。
问题2：胰腺外科医生是否需要接受专门的血管切除与重建技术的培训？
推荐意见2：鉴于血管切除与重建已成为现代胰腺手术中不可或缺的技术环节，胰腺外科医生应当掌握这一关键技术。因此，相关医生应接受专门的培训与教育，以确保在手术过程中能够熟练、安全地应用血管切除与重建技术。
问题3：对于那些适合手术的BR-PDAC患者，在接受新辅助治疗后，与持续接受治疗相比，手术切除是否能显著提升其生存率？
推荐意见3：对于适宜手术的BR-PDAC患者而言，在完成新辅助治疗后，及时进行手术切除确实能够显著提高患者的生存率。因此，对于这类患者，推荐在新辅助治疗后尽早安排手术切除。
问题4：同样地，对于适合手术的LA-PDAC患者，在接受新辅助治疗后，与持续治疗相比，手术切除是否同样能带来生存率的提升？
推荐意见4：对于那些接受新辅助治疗后无疾病进展且对治疗反应良好的LA-PDAC患者，推荐考虑进行手术切除以进一步延长生存期。然而，所有患者均需经过多学科小组的详细讨论，以确保手术的适宜性。此外，此类手术建医院进行，以确保手术的安全与质量。
问题5：若某些适合手术的BR-PDAC患者因特殊原因无法接受新辅助化疗，那么与采用其他替代疗法相比，直接进行手术是否能够提升其生存率？
推荐意见5：对于因特殊情况而无法接受新辅助多药化疗的BR-PDAC患者，若直接进行手术可能对其生存率产生积极影响。同时，新辅助化疗联合放疗也可作为一种备选的治疗方案。所有患者均应经过MDT的细致讨论，以确定最合适的治疗方案。此外，此类手术同样建议医院进行。推荐意见6：目前，关于BR-PDAC或LA-PDAC患者在接受新辅助化疗±放疗后的最佳手术时机，尚缺乏充分证据。参照美国国立综合癌症网络指南，建议在完成化疗后的4～8周内进行手术。所有患者均应经过多学科小组的细致讨论。
问题7：在BR-PDAC或LA-PDAC患者接受胰腺切除术的情况下，新辅助化疗联合放疗是否会增加术后并发症的风险？
推荐意见7：当前证据显示，与单独使用化疗相比，新辅助化疗联合放疗并不会显著增加BR-PDAC患者接受胰腺切除术后并发症的发生率或严重程度。
问题8：对于已接受新辅助治疗的BR-PDAC患者，若其适合手术且无远处转移迹象，但CA19-9指标出现升高，应如何选择治疗策略？
推荐意见8：CA19-9的升高被视为术后早期复发的危险因素。对于这类患者，即使出现CA19-9的升高且无远处转移迹象，也建议通过多学科小组的讨论来决定是否进行手术。此类手医院进行。
问题9：对于接受新辅助治疗的BR-PDAC患者，若其适合手术但出现寡转移，应如何权衡手术切除与内科治疗？
推荐意见9：若BR-PDAC患者在接受新辅助治疗期间出现寡转移，这通常被视为疾病的进展，此时不建议进行手术切除。然而，对于某些特殊情况，如新辅助治疗前已存在寡转移但化疗反应良好的患者，在充分沟通并与多学科小组讨论后，可考虑手术治疗。此类手术同样应医院进行。
问题10：在BR-PDAC和LA-PDAC的初诊时，应如何进行分期？推荐意见10：在诊断BR-PDAC和LA-PDAC时，应综合考量基线CA19-9（可能还需结合癌胚抗原和CA12-5）的水平、上腹部增强CT扫描结果（以明确胰腺及其周围组织器官受累情况），必要时还需借助胰腺及其周围的MRI和氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET）来进一步确诊。
问题11：若BR-PDAC和LA-PDAC患者的CA19-9水平保持正常，是否仍需进行其他常规检查？
推荐意见11：对于CA19-9水平未升高的BR-PDAC和LA-PDAC患者，虽然CA19-9并非诊断的必需指标，但癌胚抗原和CA12-5的检测仍可作为临床检验和诊断的辅助手段。
问题12：在开始对BR-PDAC和LA-PDAC患者的术前肿瘤学治疗前，是否必须先进行活检？
推荐意见12：经过多学科小组（MDT）的细致讨论后，若BR-PDAC和LA-PDAC患者的病史典型、放射学特征明确，且在无胆汁淤积的情况下CA19-9（和/或CA12-5）出现异常升高，同时排除自身免疫性胰腺炎的可能并获得患者知情同意后，可考虑跳过活检环节，直接开始术前肿瘤学治疗，并定期评估肿瘤对治疗的反应。
问题13：在BR-PDAC和LA-PDAC的诊断和治疗过程中，FDG-PET的应用是否具有显著价值？
推荐意见13：虽然常规使用FDG-PET在BR-PDAC和LA-PDAC的诊断中并无显著优势，但对于那些隐匿性转移风险较高的患者，FDG-PET可作为一种选择性工具，用于评估术前肿瘤治疗后的代谢应答情况。
问题14：是否建议对所有BR-PDAC和LA-PDAC患者都仅为了分期目的而行超声内镜检查？
推荐意见14：目前并无充分证据支持对所有BR-PDAC和LA-PDAC患者都仅出于分期目的进行超声内镜检查的做法。问题15：在确诊BR-PDAC和LA-PDAC后，是否应该进行腹腔镜探查以完善分期，从而判断后续治疗是否可能达到根治目的？
推荐意见15：对于BR-PDAC和LA-PDAC患者，腹腔镜探查并不被推荐作为常规分期手段。其仅能在部分患者中发现隐匿性转移灶，因此作用有限。
问题16：在接受新辅助治疗后，BR-PDAC患者进行腹腔镜探查分期有何意义？
推荐意见16：对于怀疑存在隐匿性转移或不可切除情况的BR-PDAC患者，建议在新辅助治疗后、胰腺切除术前进行腹腔镜探查分期，以更准确地评估病情。
问题17：新辅助治疗后，LA-PDAC患者进行腹腔镜探查分期有何价值？
推荐意见17：对于LA-PDAC患者，在手术前进行腹腔镜探查分期是一个值得考虑的建议。尽管目前证据等级较低，但这一做法可能有助于更全面地了解患者的病情。
问题18：分子生物标志物检测在筛选适宜手术的BR-PDAC和LA-PDAC患者中是否有实际作用？
推荐意见18：尽管目前缺乏明确证据表明分子生物标志物能用于筛选不同术式获益的人群，但进行遗传突变和分子肿瘤谱的基因检测仍然是一个值得推荐的做法。
问题19：在接受新辅助/初始肿瘤学治疗后，是否应等待超过6周以确保BR-PDAC和LA-PDAC患者的病情稳定后再进行手术？
推荐意见19：目前尚无充分证据支持新辅助化疗结束后需要等待超过6周再进行手术。MDT团队应为每位患者制定最佳的手术切除时机。
问题20：新辅助治疗后，术中超声检查是否有助于提高BR-PDAC和LA-PDAC的可切除性评估？
推荐意见20：目前尚无明确证据表明常规使用术中超声检查能显著提高新辅助治疗后BR-PDAC和LA-PDAC的可切除性评估。问题21：在胰腺切除术涉及血管切除的情况下，硬膜外麻醉与标准麻醉相比，是否能够改善患者的早期预后？
推荐意见21：尽管缺乏明确证据显示硬膜外麻醉在改善接受血管切除的胰腺切除术患者的早期预后方面优于标准麻醉，但硬膜外麻醉仍可作为一种可行的选择来考虑。
问题22：在胰腺切除术时，是遵循整体切除原则，即一次性切除肿瘤及其侵犯的血管，还是先切除肿瘤，再进行血管切除及重建？
推荐意见22：整体切除是肿瘤学治疗中的一项基本原则，因此在胰腺切除术时应优先遵循。
问题23：在胰腺切除术中进行血管重建时，可以使用哪些不同的移植物或补片？
推荐意见23：胰腺切除术中的血管重建可选用自体移植物（如血管或腹膜）、同种异体移植物（通常是血管）、异种移植物（如牛心包）或人工合成移植物。具体选择需综合考虑材料的可用性、重建需求以及外科医生的个人偏好。
问题24：新辅助肿瘤学治疗后，如何评估动脉周围组织的病理学冷冻切片在区分癌细胞浸润与血管周围纤维化方面的准确性？
推荐意见24：目前尚无充分证据表明动脉周围组织的快速冷冻切片在鉴别癌细胞浸润与血管周围纤维化方面具有显著价值。然而，若冷冻切片显示阳性病理学结果，这有助于外科医生决定是否继续进行血管切除或终止手术。
问题25：对于BR-PDAC和LA-PDAC患者，在胰腺切除术时采用动脉剥离而非动脉切除，是否会增加R1切除的风险？
推荐意见25：目前缺乏明确证据表明，在BR-PDAC和LA-PDAC的胰腺切除术中，动脉剥离相较于动脉切除会增加R1切除的风险。
问题26：对于接受联合静脉切除与重建的胰腺切除术患者，术后应如何进行抗凝治疗？
推荐意见26：关于联合静脉切除和重建的胰腺切除术后抗凝治疗的具体方案，目前尚缺乏明确的证据指导。问题27：在实施了联合动脉切除与重建的胰腺切除术后，如何恰当管理患者的抗凝治疗，包括短期与长期？
推荐意见27：目前，关于联合动脉切除与重建的胰腺切除术后的抗凝治疗，尚缺乏充分的临床证据，因此难以给出明确的实践指导。
问题28：在接受新辅助肿瘤学治疗后，针对BR-PDAC和LA-PDAC患者，哪种淋巴结清扫术式被视为最佳？
推荐意见28：当前，针对BR-PDAC和LA-PDAC患者的新辅助肿瘤学治疗后淋巴结清扫的最佳方式，尚未有明确的证据支持。
问题29：当进行合并腹腔干切除的远端胰腺切除术时，何时重建肝总动脉最为适宜？
推荐意见29：对于合并腹腔干切除的远端胰腺切除术，考虑到肝缺血的风险，肝总动脉重建显得尤为重要。然而，目前尚缺乏具体重建时机的充分证据。
问题30：对于计划接受合并肝总动脉切除的远端胰腺切除术的患者，是预先进行肝总动脉栓塞更佳，还是术中评估侧支循环后再重建肝动脉以减少缺血并发症？
推荐意见30：预先栓塞肝总动脉可以为远端胰腺切除术联合腹腔干切除术作准备，但此措施并不能完全预防肝和/或胃的缺血并发症。相较之下，术中评估侧支循环再重建肝动脉可能更为有效。
问题31：在需要进行动脉切除和重建的情况下（无论是单独进行还是与肠系膜上静脉-门静脉联合进行），全胰腺切除术相较于部分胰腺切除术是否能带来更好的术后结果？
推荐意见31：对于需要进行动脉切除和重建的患者，全胰腺切除术与部分胰腺切除术均为合理的治疗选择。在复杂的血管重建过程中，全胰腺切除术可能更具优势。特别是在高胰瘘风险的患者中，全胰腺切除术可能是一个值得考虑的选项。此外，建议将此类病例信息及结局登记到前瞻性数据库或注册系统中以积累更多数据。
问题32：在实施联合腹腔干切除的全胰腺切除术中，如何预防胃缺血并发症的发生？推荐意见32：在实施联合腹腔干切除的全胰腺切除术中，胃缺血的预防显得尤为重要。尽管无法完全避免，但外科医生应密切