手术团队：胡学斌刘昌亚
胡跃云熊志勇胡浩
本周，医院神经外科胡学斌教授团队完成了一例经典的经岩下窦入路治疗海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的介入手术。使这一病变得到完全治愈，解除了患者的痛苦。
病人是一位46岁的女性，因“左侧眼球充血、肿胀3月余”入院。患者在3个月前因为左侧眼球充血，医院就诊，被诊断为眼科疾病，后经治疗不见缓解，反而加重并出现眼球肿胀，半月前于外院行颅脑磁共振检查发现动静脉瘘，遂来我院就诊。
既往史无特殊，入院查体左侧眼球突出，左眼充血，左眼视力减退。
可见左眼肿胀、充血非常明显
入院后完善相关检查，安排行脑血管造影检查并介入栓塞术。
右侧颈动脉正位
右侧颈动脉侧位
左侧颈动脉正位
左侧颈动脉侧位
右侧颈动脉3D-DSA
左侧颈动脉3D-DSA
右侧颈动脉正位
造影及3D成像可见颈内动脉海绵窦段周围结构非常紊乱，一些异常动脉网“包裹”着颈内动脉，同时可见左侧海绵窦、眼上静脉等静脉系统早显影。
至此，该患者的病因就比较明确了。异常的动静脉瘘导致眼上静脉形成逆流，压力增高，静脉回流障碍，从而导致眼肿、充血。那么该如何治疗，则是下一步面对的最主要问题。
胡学斌教授凭借多年的丰富临床经验教导大家，此类非外伤性的，“自发”形成的动静脉瘘，就如同一个由多支细流汇集成的低洼湖泊，“掐断”某一支或某几支细流，解决不了根本问题，低洼仍然存在，湖依然会再形成，只有把湖完全填满，才能达到最终理想的效果。
因此，胡学斌教授制定了经静脉入路介入栓塞这个瘘口的治疗方案。经过与患者家属详细的沟通，手术开始。
首先是建立路径，动脉、静脉两条通道，动脉负责实时造影，静脉负责栓塞治疗。
右侧双腔，5F椎型管造影，6Fguiding为治疗通路（可以双侧穿刺，不过我们考虑到术后方便压迫，故在同侧确保一次穿刺成功）
右侧动脉造影
左侧静脉治疗
通路已建，戏台已搭，重点难点也来了。如何将微导管送入海绵窦区病变部位进行栓塞？
要从颈内静脉逆流而上到达海绵窦，较常选择的通路就是岩下窦。然而，生物个体的先天、后天生长发育并不是按照教科书般的千篇一律，很多情况下，岩下窦并不是简单的一条静脉通道，有时有多条通道、开口各异、结构紊乱、管腔不通畅、显影不佳甚至有时不显影的情况，为入路造成了挑战。
解剖模型的岩下窦
于是，我们根据动脉造影剂流至静脉期不甚清晰的路径图，使用导丝导管开始了“探路”之旅。
反复的使用0.造影导丝及PT微导丝进行探索
“探路”的过程在双C臂引导下进行（很遗憾没留存一些侧位路图图像）。由于此岩下窦紧贴枕骨斜坡行走，且位于两层硬脑膜之间，路径并不清晰，因此想要轻松探入并不轻松，甚至相当于凭经验凭手感的“盲探”。
好不容易将造影导丝探入了一段长度，如何置换进微导管，又成了一个挑战。此时胡教授给出了一个小技巧：踩“空白”路径图后退出导丝，则留下一条白色路径，可供参考。
“空白”路途下的白色路径
此后又经过反复耐心细致的超选，终于以PT微导丝将微导管稳稳选入海绵窦内。
微导丝引导微导管进入海绵窦区
微导管造影，确认是海绵窦
费了好大力气，导管总算到位，那就准备开始“填湖”作业吧。既然病人这一侧眼上静脉逆流、流量大、压力高，那先填俩圈到眼上静脉形成“栅栏”降低一下流量，同时也避免待会儿栓塞胶随着血流快速漂走。
此即所谓“钢筋混凝土”技术。
眼上静脉微导管造影
通过微导管填圈，降低局部流速
随后主力材料登场，经微导管注射DMSO后注入Onyx胶。
在路图指导下小心谨慎慢慢注胶
实时造影
注意实时造影，密切观察有无胶进入“不该去”的地方，或者经瘘口返流入动脉。
随着最后一支胶的注射完毕，整个病变已经被完整的“勾勒”出来。
病变完整显现，美中不足眼上静脉栓多了一点。
最后造影，病变部位完全不显影，完全治愈！
最终造影，病变不再显影
病人术后不久即完全清醒，视力、眼球活动、四肢活动完好，此后眼球肿胀逐渐减轻，充血逐渐消退。
术后患者左侧眼肿明显消退，充血明显减轻
总结
海绵窦区为颅内硬脑膜动静脉瘘的第二好发部位，约占10%-15%。根据有无外伤史可分为外伤性和非外伤性。此两类根据其病因、临床特点，治疗方式也有所不同。对于非外伤性海绵窦区硬脑膜动静脉瘘而言，因为硬脑膜具有丰富的动脉吻合支，如从动脉路径对病变进行栓塞，往往只能栓塞部分通路，如同“掐断”某一支细流，且很难栓塞瘘口，即使栓塞，也有可能再发，常只能缓解症状而不能达到完全治愈。因此，经静脉途径介入栓塞成为了根治本病的理想选择。
在手术操作技术上，由于岩下窦不显影的情况比较常见，同时，其与海绵窦类似，是具有小梁结构的完整静脉通道，因此往往需要选择适当的导丝（有时可选择硬度较高的如PT导丝，甚至使用0.造影导丝）、导管对其进行“机械再通”。且整个过程需要有较为熟练的微操作功底，对术者技术要求较高。
在材料选择上，使用Onyx胶联合弹簧圈栓塞可以提高完全栓塞成功率，其两者作用相互补充。弹簧圈可以降低瘘口及异常引流支的流量，促进Onyx胶更好的局部弥散而不是“随波漂走”。而Onyx胶的使用可以极大的减少弹簧圈的使用，降低治疗费用，达到完全栓塞并减少术后神经压迫等并发症的发生。
对于此病例，我们成功从颈内静脉经岩下窦进入海绵窦对病变进行了完全栓塞，不仅复习了颅内静脉对相关知识，而且为患者解除了病痛，达到了治疗目的，并为今后此类病例的诊治积累了宝贵的临床经验。
往期回顾
浩大工程验技艺，“贴膜”补漏为病人——记一例肌纤维发育不良致多发颈动脉夹层病变的介入治疗
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