本文由《麻醉学大查房》编辑部翻译医院麻醉科王天龙审校，本文已发表在《麻醉学大查房》年第5期上。
摘要
目的
需要接受手术治疗的慢性肝病或终末期肝病患者人数不断增加。对肝病患者麻醉管理要求麻醉医师具备丰富的肝病知识，包括：肝功能障碍的后果、肝功能障碍对其他器官的影响、手术风险和麻醉的影响。
最新研究结果
慢性肝病或终末期肝病与围术期并发症发病率和致死率增加相关。对肝病患者进行术前评估十分必要，应包括：肝性脑病、胸腔积液、肝肺综合征、门肺高压、肝肾综合征、肝硬化性心肌病和凝血障碍。Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分和终末期肝病模型（MELD）评分可帮助评估手术风险。在静脉麻醉药中，丙泊酚优于苯二氮类药物。除恩氟烷与氟烷的麻醉维持效果欠佳外，其他新型挥发性麻醉药的临床效果类似。芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼等阿片类药物以及镇静药物顺阿曲库铵可能是肝功能障碍患者最好的选择。局域麻醉在术后疼痛管理中具有优势。
总结
最近的研究在术前与术中采用不同的麻醉管理方法，以改善肝病患者的术后转归。
引言
需要手术治疗的慢性肝病、晚期肝病和终末期肝病患者人数不断增加[1]。其原因为人口老龄化、肝硬化患者长期生存率增高以及术后和重症患者转归的不断改善[2-4]。因而，麻醉医师面临越来越多的肝病患者，需要处理越来越多的非移植手术。本文将重点讨论与慢性肝病或终末期肝病患者行择期非移植手术相关的麻醉问题。肝移植的麻醉管理本身就是一个复杂的话题，本文对此不作阐述。如有对肝移植麻醉管理感兴趣的读者，请参考移植领域的专题综述[5-7]。
术前评估
除肝脏本身功能障碍以外，慢性肝病或终末期肝病患者往往还伴有一系列其他器官功能障碍，它们也会增加麻醉和手术风险。因此，为了评估先前存在的肝病及其可能的并发症，全面了解病史和进行体格检查十分必要[1,8,9]。疲劳、恶心、呕吐、咯血、瘙痒、*疸、易出血体质、腹胀、行为变化或精神状态改变等症状可为肝病诊断提供依据[10]。药物性急性肝衰竭的诊断仍面临挑战[11]。如有临床指征，需要排除既往用药（包括对乙酰氨基酚和抗菌药物）的可能性，因为这些药物是引起肝衰竭的主要原因[12,13]。在了解病史和体格检查之后，对实验室检查和器官功能检查的评估可优化围术期麻醉管理。
肝功能障碍的评估
不推荐对无临床表现的患者进行常规肝功能检查[14]。需要特别指出，即使丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）的检查结果有所上升，这些参数所反映的也是肝细胞的完整性，而非肝脏的整体功能状况。此外，在严重肝细胞损伤时，AST和ALT数值可能仍然较低，因为其余未受损肝细胞可能没有释放足够多的细胞溶质转氨酶。因此，AST和ALT水平并非一定与肝细胞损伤严重程度相关。白蛋白（半衰期2~3周）或许可作为肝功能下降的一种标志物。不过，当肝功能急剧改变时，白蛋白的变化不明显，此时前白蛋白（半衰期为1.9d）可能是更好的选择。大部分凝血因子（不包括凝血因子Ⅶ和纤维蛋白原）在肝脏产生，它们可能比ALT和AST更能准确反映肝脏的整体功能[10]。
由于缺乏一种对围术期肝病患者并发症发病率和致死率进行预测的特异性标志物，因此临床医师需要借助评估系统。美国麻醉医师学会（ASA）病情分级与围术期肝硬化患者死亡率呈高度相关性，并且ASA评分≥4为90天死亡的独立危险因素[15,16]。CTP评分（表1）最初用来预测门腔静脉分流术后死亡率，但它也可用于反映肝功能障碍分级。CTP因包含两项相当主观的变量（腹水和肝性脑病），而经常遭受质疑。尽管如此，CTP评分与行各种类型手术患者的死亡率强相关，并且可能成为决定患者是否适合手术的考虑因素[1,15,17-19]。CTP评分8时，患者可行大多数有一定风险的手术[20]。在肝移植手术中已采用MELD评分进行评估。它包含血清总胆红素（STB）、血肌酐（Scr）和国际标准化比值（INR）。MELD计算方法如下：
MELD=[0.(logs-Scr)+0.(logs-STB)+1.(logINR)+0.]×10
在过去一段时间，对于MELD评分是否适用于非移植手术并发症发病率和死亡率的预测一直存在质疑。事实上，MELD评分似乎与不同类型手术肝硬化患者的死亡率均有相关性[21-24]。此外，MELD评分偏高与慢性肝病或终末期肝病的并发症相关，如心功能障碍或急性肾衰竭[25,26]。没有一个提示择期手术相对安全的MELD临界值，MELD临界值似乎与手术类型高度相关。MELD临界值建议在8~14分[20,22,23,27]。
肝功能障碍对其他器官的影响
肝脏结构和（或）功能的改变，除造成肝功能障碍以外，在慢性肝病或终末期肝病患者中还可能导致其他器官的功能障碍。在近期发表的几篇优秀的更新文章和综述中讨论了肝性脑病[28]、门肺高压[29]、肝肾综合征[30]、肝硬化性心肌病[31]和肝病患者的凝血病[32，33]。因此，本文在此仅作简略回顾。
（此处内容略，详见全文）
手术风险
肝病患者的发病和死亡风险依据手术类型和肝功能障碍严重程度而定，后者可通过CTP和（或）MELD评分测定。例如，急诊手术是死亡的独立危险因素，且与术后肝功能的失代偿相关[16,21,48]。一项纳入3万多例行大型腹部手术患者的调查显示，慢性肝病患者的死亡率增加6.5倍[22]。CTP评分相关研究中，稍早的研究数据显示，CTP评分为A级患者的死亡率是10%，评分B级患者的死亡率在30%~31%之间，评分C级患者的死亡率76%~82%[49,50]。不过，在过去20年内术后死亡率似乎在逐年降低，然而过去2年内尚缺乏证实上述假设的相关大型研究。有研究结果表明，MELD评分如果超过15（临界值），其术后死亡率和严重并发症发生率会显著增加[21,22]。由此可见，术前MELD评估可提供预测肝病患者围术期并发症和死亡率的重要信息[51]。此外，术中需要输血和术前血清钠水平低于mmol/L也会增加术后死亡风险[17]。同样，MELD评分与心血管手术死亡率之间有明确的相关性。心脏手术MELD临界值为13.5，腹主动脉瘤修复术MELD10或CTP评估为B级均对改善患者术后转归有重要意义[23,24]。
过去几年内肝切除术后的并发症发病率和死亡率快速下降。值得注意的是，术前肝功能正常的患者因肝脏捐献或因肿瘤而行肝切除术，尽管他们的肝脏切除多达2/3，而术后却未见明显的肝功能障碍。因肝硬化而接受肝切除术患者面临的手术风险更大。术前应对肿瘤完全切除的目标和剩余肝脏功能进行综合评价[52]。在这方面，尚缺乏判断是否适合手术的明确指标，不过MELD评分、对比-增强超声图和吲哚菁绿血管造影可帮助预测术后肝功能[53-56]。目前建议，肝脏吲哚菁绿清除率在大型肝切除术的临界值为14%，在小型手术中的临界值为22%[55]。
考虑到肝病患者的手术风险，急性肝炎患者的择期手术应延期进行。由于慢性肝病患者术后并发症发病率和死亡率差别较大，患者是否适合进行手术应视具体情况而定。医院的专业技术和医疗设施，也需权衡手术或非手术对患者预期寿命和生活质量的影响（图1）。
麻醉药物选择
在选择麻醉药物类型和剂量时，应考虑肝功能下降对药物代谢的影响以及麻醉药物可能会增加先前存在脑病的发生率。首先，肝功能不全患者的麻醉需求降低[57-59]。因此，实施深度麻醉时药物剂量会有变化，大多数情况下会有所降低。尤其在先前存在脑病患者中，可使用脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度[60-62]。其次，肝脏清除麻醉药物效率下降，因而导致药物清除半衰期延长。除奥沙西泮和替马西泮外，苯二氮卓类药物似乎并不适用于肝功能不全患者。有证据显示，咪达唑仑药效偏低且与麻醉恢复时间延长相关，即使用于短时间手术镇静也是如此[63]。第三，GABA受体激动可能会加重先前存在肝性脑病。在静脉麻醉药物中，丙泊酚为镇静和诱导的首选药物。丙泊酚对肝硬化患者药代动力学变化影响不大，麻醉后恢复时间正常，并且几乎对先前存在的脑病无影响[63-65]。
挥发性麻醉药很少经肝代谢，因此多被用于术中麻醉维持。由于以往研究对氟烷的肝*性进行过讨论，因此不推荐其用于肝病患者。对于其他新型挥发性麻醉药的药效评价，目前还没有结论。尽管已在动物模型上对大部分挥发性麻醉药做了研究，但是仍缺乏临床相关研究[66]。曾有研究者推荐肝功能不全患者使用异氟烷[67]，不过其证据仅局限于异氟烷与氟烷的疗效比较。尽管有极少的挥发性麻醉药不良反应的病例报告，但是在进一步数据证据出现前，新型挥发性麻醉药似乎效果都还不错[68,69]。进一步研究也许将解答如下问题：肝衰竭患者术后管理中，挥发性麻醉药是否可以被用作镇静药物；氙气对肝病患者的影响[70,71]。
大部分阿片类药物经肝代谢。肝病患者中阿芬太尼、吗啡和羟考酮的半衰期延长。对存在肝功能障碍患者，可给予单剂量芬太尼或舒芬太尼和持续给予瑞芬太尼。神经肌肉阻滞剂可推荐顺阿曲库铵，因其清除时间与器官功能无关。
肝脏手术的麻醉预处理
在缺血预处理中，麻醉医师的目标是选择合适的麻醉药物保护肝脏。动物实验显示，挥发性麻醉药或瑞芬太尼有肝保护作用[66,72]。尽管有临床试验发现，挥发性麻醉药有一定程度的肝保护作用，但还没有明确哪种麻醉药更具优势。一项研究发现，七氟烷短时间暴露可减少肝切除术后肝酶释放[73]。另一项研究表明，与七氟烷相比，地氟烷可减少半肝切除术对肝肾功能的影响[74]。近期一项交叉研究发现，与地氟烷相比，丙泊酚可以增加肝血流量[75]。最后，丙泊酚与七氟烷对肝切除术患者肝保护作用无差异[76]。以上研究结果彼此矛盾，因而不能支持正确选择麻醉药物具有肝保护的假设。
区域麻醉
肝病患者是否可以采用椎管内麻醉存在很大争议。许多动物实验支持硬膜外麻醉可能会增加肝血流量进而改善转归的假设[77,78]。不过，相关的临床研究结果彼此矛盾，也没有人类相关的明确理论证据。腰段硬膜外阻滞对肝灌注量无影响[79,80]。近期一项研究显示，胸段硬膜外麻醉可增加肝灌注量[80]。另外两篇文章指出，胸段硬膜外麻醉导致肝血流量减少，当给予升高血压的儿茶酚胺类药物时肝血流量进一步减少[81,82]。在术后管理中，硬膜外麻醉更有优势，因其可以减少疼痛、降低吗啡用量，甚至在在肝移植术后可更早实施拔管[83-85]。在肝脏外科手术中，硬膜外麻醉可舒张血管并增加液体输注[86,87]。另一项肝切除术研究结果或许与此有关，虽然试验组和对照组患者的术中失血量没有明显差异，但硬膜外麻醉组患者需要输注更多红细胞[88]。对于慢性肝病患者，即使硬膜外麻醉在行腹部小型手术时有益于凝血，在肝切除术后也应对其进行肝功能障碍管理[89,90]。第一，局部麻醉药物经肝代谢，血浆浓度可能会急剧增加。第二，硬膜外麻醉下行大型肝切除术时，止血异常情况高发[91]。凝血障碍在术后第2天达到高峰，可持续到第6天。肝切除后拔除导管是否会影响硬膜外或蛛网膜下血肿发生率，对此尚不清楚[92]。
在大型肝切除术中，区域麻醉联用全身麻醉并非仅指硬膜外麻醉。硬膜内使用吗啡（或联合使用一种局部麻醉药）也可显著缩短住院时间、减少术后并发症和疼痛[87,93]。另外，肋缘下腹横肌平面阻滞或在皮肤缝合前在肌筋膜层放置导管，均可达到镇痛目的。
结论
优化肝病患者麻醉管理仍面临挑战。麻醉医师非常有必要在术前仔细检查肝功能，并评估手术对其他器官（例如：中枢神经、肺、肾、心）以及凝血系统可能产生的影响。CTP评分和MELD评分均可帮助评估肝功能障碍的严重程度。在目前术中麻醉管理中，丙泊酚或新型挥发性麻醉药似乎是维持麻醉的最佳选择。阿片类药物推荐芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等，神经肌肉阻滞剂推荐顺阿曲库铵。区域麻醉可能容易操作，不过尚无证据支持它可提高患者生存率。
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