前言
当日手术，也称为门诊手术、日间手术或非住院手术，是指病人在医院并当日出院的一种手术方式。近年全球医疗实践的趋势是很多外科手术缩短住院时间。然而由于神经外科手术的特点，尤其是颅内手术，对于门诊手术接受度较慢。传统上，该类病人会在手术后继续住院，其中多数会被送往监护或加护病房，原因是担心术后可能出现的并发症，如颅内血肿，如果未能及早发现，就会造成创伤性神经后遗症。然而，随着更多了解这些并发症，尤其了解这些并发症的发生时间后，可以使住院时间缩短，出院时间提前(包括当日出院)，这得益于在图像引导下到达病灶部位技术的进步、更微创的外科手术、以及对门诊手术麻醉技术更好的理解，包括使用作用时间较短的麻醉剂，有创监测的需求较少而且效果更好，术后对疼痛、恶心、呕吐的良好控制。同时人们也已经认识到门诊手术的优势，医院感染、血栓栓塞并发症和潜在的医疗失误。随访研究还显示，患者对神经外科手术中的门诊手术感到满意。为此年《JNeurosurgAnesthesiol》期刊发表了《AnesthesiaforSameDayDischargeAfterCraniotomy:ReviewofaSingleCenterExperience》，对开颅门诊手术当日出院的文献进行了综述，介绍了开颅术后当日出院的经验，讨论了开颅门诊手术围手术期的有关因素，包括病人选择、麻醉和外科技术、以及术后当日出院失败的发生率和原因。
目的
随着图像引导的微创手术方法的出现和短效麻醉剂的使用，开颅门诊手术当日出院已成为可能。该综述主要目的是介绍了开颅术后当日出院的经验，讨论了围手术期的相关因素，包括病人选择、麻醉和外科技术，以及术后当日出院失败的发生率和原因。
方法
该综述回顾了有关神经外科开颅门诊手术的现有文献。在MEDLINE数据库中对年前神经外科门诊手术的进行全面搜索。使用的关键词包括“craniotomy”,“braintumorsurgery,”“stereotacticbiopsy,”“cerebralaneurysm,”and“daysurgery,”“outpatient,”“ambulatory,”“daycase,”“samedaydischarge,”“sameeveningdischarge,”and“fasttrack”。此外，还回顾了在当日出院的其它研究中收集到的经验。对于接受幕上肿瘤切除和脑动脉瘤夹闭手术的患者，笔者列出了当日的病人总数、失败的次数、失败的原因以及出院后需要重新入院的人数。
结果
历史与时间表
早期有研究表明清醒开颅切除肿瘤是一种耐受性好的手术方法，在图像引导下导航手术具有较小的创伤。有研究也讨论了在重症监护病房对所有病人进行术后监测所需的要求。这体现出早期出院的概念是潜在可能的。年，在加拿大多伦多大学卫医院对清醒颅骨切除幕上肿瘤手术的临床观察进行了一项试验可行性研究。本组46例患者中，当日出院成功率89%。同时，还报道了早期诊断清醒下行幕上病变立体定向活检是安全可行的，随后在其他机构中非选择性的清醒开颅术的研究中也证明了类似的成功。这些早期研究大多是在清醒镇静情况下的手术患者。本论述中也提到，全麻下开颅手术后，择期病人也有可能在当日出院。此外，笔者还报告了在接受完整脑动脉瘤夹闭手术并当日出院的患者情况。
文献综述
对非开颅手术或肿瘤活检术患者的文献综述见表1。门诊手术当日出院成功率为81%~97%。无法出院的原因包括患者本身因素、社会因素及术后神经并发症。对肿瘤行开颅或立体定向活检的患者术后发生周围水肿、癫痫和脑出血的几率增加。在这些并发症中最危险的是脑出血，可能需要手术评估。几个大规模的研究表明，术后伴随开颅手术和活检的颅内并发症(尤其是脑出血)通常在6小时前或24小时后发生。手术部位血肿通常发生在术后6小时内，发病率为1%-4%。
医疗机构的经验
以往发表的综述和研究中，在年11月至年12月期间共有名病人在开颅手术后当日出院。其中对例(83%)患者行清醒手术，88例(17%)在全麻下完成整个手术过程。如图1所示，开颅接受肿瘤手术的患者当日出院率为92%。表2显示当日出院失败的发生率和原因，以及出院后重新入院的原因。出院失败的主要原因是术后出现新的神经功能缺陷并伴有癫痫发作。术后仅4例出现脑出血，发生率为0.8%，其中3例需住院，但都不需要手术清除脑出血。手术当日出院后再入院11例，其中出院后24小时内5例，出院24~72小时6例。这些均未因早期出院而导致长期并发症。
清醒手术并不适合所有的病人，对于不能耐受清醒手术的患者及因手术因素包括特殊的病变部位、硬脑膜病变、手术时间4h的患者通常需要全身麻醉。最近，已经证实全麻下幕上部位择期手术可在当日成功出院(成功率为86%)。利用导航和微创技术(微型开颅术)治疗脑动脉瘤的手术可以缩短手术时间、降低发病率，从而缩短住院时间。在一项对25例前循环支未破裂动脉瘤患者手术的当日出院进行了一项试点的可行性研究中，17例(68%)当日出院成功，8例患者(32%)因各种因素在手术后住院(表1)。
讨论
当日出院制度的拟定
患者的选择
患者的选择是开颅门诊手术当日出院成功的关键因素之一，这一步骤通常由外科医生负责。当日出院的病人选择标准见表3。病人选择的一般准则包括：病人、家人或护理者知情同意，有合适和足够的家庭环境及护理者，有术后紧急医疗保健，以及无其他疾病。患者也需被评估是否适合接受清醒开颅手术，患若者不耐受清醒开颅手术及手术因素如病变部位、硬脑膜病变、手术时间4小时则需要行全身麻醉。
术前准备
对病人的初步评估是由外科医生与病人及其家属一起计划和安排的(表4)。所有的病人都应该接受相关治疗，由麻醉医师术前评估，以确保术后当日出院，为麻醉做好准备，并提供适当的术后护理。如果麻醉医师有任何疑虑，应及时与外科医生进行讨论，努力评估和优化患者的自身条件，以促进早期出院。麻醉医师需要考虑的其它高风险因素有困难气道、病态肥胖、麻醉不良事件史以及术后恶心、呕吐或晕动病。与此之外，还发现出院后康复治疗师和职业治疗师在快速康复方案中有助于评估患者在家的状况。家庭探访、当地社会服务和家庭护理小组也是非常有用的。
病人宣教
术前对病人宣教是一个重要步骤，这有助于患者对当日出院的总体满意度提升。在术前访视时，应对病人和家属进行有关预期事件过程和潜在并发症的宣教，并征得知情同意。外科医生和麻醉医师应该解释日间手术和麻醉技术的特殊之处。对于清醒开颅手术，应特别强调患者将体验到的经历。至于首次访视后出现的问题，病人可提供资料及联系方式。对于那些不愿接受或对于接受神经外科门诊手术焦虑的病人，可能有用的宣教策略包括：(a)定制一份自愿分享经验的志愿者名单；(b)提供可选的、由护士陪同的日间手术设施参观；(c)创建以病人为中心的多功能光盘指南，并通过动画演示这个过程。病人应知晓，在临床路径中的任何一个阶段上，都可以将门诊手术病人转为住院病人的规定。
麻醉与手术
门诊手术当日出院的麻醉最常用的是清醒镇静和局部麻醉技术。然而，全麻当日出院加强康复方案的应用已经证明是可行的，其方案细节已经公布。术中麻醉管理的重要概念包括短效麻醉药和镇静剂的选择，如咪达唑仑、异丙酚、芬太尼、瑞芬太尼以及右旋美托咪定，使用无创监测，如避免导尿、动脉和中心静脉导管留置，对术后疼痛、恶心呕吐应采用适当对症治疗方案。手术方法通常运用图像引导技术选择创伤较小的颅骨切开术，以利于最小的失血量，并尽可能避免渗透性利尿剂运用(表4)。其手术因素的详细分析也已经发表。
术后护理
术后护理通常在麻醉苏醒室(PACU)进行，然后转运至日间手术病房(DSU)进行观察。这些病人在这两个地方都受到严密的监测、评估神经功能，并治疗术后疼痛、恶心呕吐、血流动力学欠佳，以及所有其它并发症。一般情况下，病人在PACU观察2到4个小时，由于大部分并发症发生在手术的4至6小时内，在DSU则另外观察4小时。当在PACU的患者符合所有出室标准时，应由麻醉医生评估和签字，然后转到DSU。在手术后4小时左右进行脑CT检查，以排除颅内并发症，尤其是颅内血肿。当病人感到无不适或有轻微的疼痛和恶心、可以耐受输液、可以走动、并有排尿，则可准备从DSU出院。在此之前必须由外科医生行CT扫描检查，未发现明显的病损。当病人符合所有DSU出院标准时(表4)，由外科医生进行评估和签字，患者与家庭成员或护理人员一起出院，外科医生会向他们提供全面的注意事项，详细说明他们在家中所需的照顾、潜在的风险，并建议他们如果有任何临床表现恶化，可以致电他们的外科医生或前往最近的急诊进行治疗。出院时还可以给病人开镇痛药和其它新的药物，如类固醇，提供有关于疼痛控制和预期不良事件明确说明的小册子。出院第二天，外科医生或其小组指定的人员将与病人通过电话联系，解决他们的疑问，并询问患者疼痛或术后情况。
患者满意度
明确病人对手术后当日出院的看法对于这种模式的发展非常重要。为了了解这个问题，已进行了多次调查。Khu等人指出为了能更好地了解病人体验方面的问题，应该运用定性研究，而不是用定量研究。他们在探讨病人对清醒门诊开颅术的看法时从调查数据中得出的结果：病人对在门诊可以行脑外科手术感到惊讶，并对清醒开颅门诊手术有较高的满意度，但在围术期的疼痛控制和术后护理方面等领域仍需要改进。
优势与风险
总的来说，权衡当日出院颅内手术的潜在优势与潜在风险非常重要。术后出现神经并发症的风险，尤其是脑出血，一直都是通过对病人进行密切监测来进行紧急干预。颅内肿瘤手术后也会出现其它问题，包括水肿、癫痫发作和血管痉挛。病人出院后一般会