年7月16日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，医院心内科进行教学查房。心内科主任沈万贵、心内科副主任医生李树刚、呼吸科主治医生蒋婷和心内科医务人员参加了查房。
一、早上交班点评早上7：50，余振球来到心内科参加早交班，听取病历汇报，并对其作出点评。
正式交班之前，余振球了解到交班中有一个扩心病患者，便询问管床医生，该患者的病情严重吗？能否来到办公室进行教学查房？管床医生说可以，随后就去将患者请来。患者从病房走到办公室的过程中就出现严重呼吸困难，余振球赶紧告诉医生护送该患者回病房休息。然后严肃地对大家说，医生要对患者的病情有基本的评估，这个患者明显出现了心衰的表现，但是管床的医生却没看出来，这是个很严重的问题。余振球当即决定，将这个病例增加为教学查房病例。（具体内容见第三部分）。
（一）糖尿病患者要分析冠心病一位48岁女性患者，因“发现血糖升高8年，气促乏力3天”入院。诊断为“2型糖尿病糖尿病周围神经病变冠心病？NYHA心功能II级”。
余振球指出病历汇报中的问题：
第一，冠心病的诊断一定要写分型。冠心病分5种类型，心绞痛，心肌梗死，猝死，缺血性心肌病，无症状心肌缺血。病历中提到患者有活动时气促乏力，初步判断是初发劳力型心绞痛或者是心功能不全。而是不是心功能不全做超声心动图能帮助确定。
第二，只要怀疑患者是冠心病，第一时间就要给患者用上冠心病相关药物，这代表了我们积极诊疗、规范诊疗的理念。
第三，有一些病历书写的问题需要改正：病历上写着患者出现活动后气促乏力，这一点需要纠正。不是活动后气促，冠心病应是活动时气促，这是鉴别冠心病和心脏神经官能症的关键。另外，气促时有无胸痛，胸痛持续时间、缓解方式，有无夜间阵发性呼吸困难这些都要在病历中写清楚。小便不要写正常，一定要写几次。这些都是细节问题，需要大家在平时多加注意。
（二）冠心病患者要注意肾功能一位68岁男性患者，因“胸闷、胸痛3年，再发1+月”入院。诊断为冠心病PCI术后急性冠脉综合症Killip心功能分级I级高血压2级很高危组2型糖尿病糖尿病周围神经病？”。
在病历汇报中，管床医生汇报肾功能正常。
余振球打断问：肌酐多少？
管床医生回答：正常的，具体值忘了。
余振球：肌酐76mmol/L，年龄68岁，体重65kg，估算肾小球滤过率（eGFR）。
余振球随行助理：75.28ml/(min×1.73m2)。
余振球问心内科医生：该患者属于慢性肾脏病（CKD）几期？
某一医生回答：1期，正常。
余振球纠正：不对，是2期。eGFR为90～99ml/min的慢性肾脏病患者为1期，eGFR60-89ml/min是CKD2期。一定要给患者算eGFR评估肾功能。
病历汇报结束后，余振球指出：急性冠脉综合征是一个总称，包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定心绞痛，诊断要具体化。这位患者是不稳定心绞痛，心功能分级不能用Killip分级，应该用CCS心绞痛分级。Killip分级是用于心肌梗死患者的心功能分级，不能张冠李戴。
余振球点评：这位管床医生比上一个反应快，我刚刚讲出来的“活动后气促”要改为“活动时气促”，她在汇报的时候直接就改过来了，值得表扬。
二、常规准备患者早交班结束后，余振球开始对心内科准备好的病例进行教学查房。
首先查了一个肥胖的高血压患者，属于代谢综合征。余振球通过这个患者，向大家介绍了代谢综合征的特点和处理方法。在分析患者的肾功能时，余振球指出，代谢综合征的患者eGFR值应该高于正常人，可达到ml/min以上。通过计算得出，该患者的eGFR为91ml/min，由此可以看出患者已经出现了肾功能的早期损害。
随后，余振球对一位血糖升高的高血压患者进行了详细的查房。
（一）病历介绍一位55岁的男性患者，因“发现血糖升高7年，头昏4天”入院。7年前患者因腹痛伴恶心、呕吐就诊我院诊断为胰腺炎，同期监测血糖升高，无口干、多饮，无体重减轻，无头痛、头晕，无血尿、蛋白尿，予以胰岛素控制血糖。4天前患者无明显诱因出现头晕，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。偶感四肢麻木。近年来血糖控制不佳。无活动后劳累，无胸闷胸痛，无夜间阵发性呼吸困难。夜尿0-1次，昼尿2-3次。
入院血压/80mmHg，心率80次/分。餐后2h血糖20.4mmol/L。
诊断：（1）胰源性糖尿病
（2）糖尿病周围神经病变
（3）高血压病3级很高危组
（4）高脂血症
（5）脑供血不足
（6）慢性胃炎急性发作
治疗：降糖、补液、营养神经、改善头昏、维持电解质平衡等对症支持治疗，期间监测血压高，临时予以降压治疗。
（二）教授查房病历汇报结束后，余振球问：还有一个很重要的诊断病历上没有写，你们知道是什么吗？
蒋婷抢答：糖尿病肾病，因为患者尿蛋白（+++）。
余振球：对！算一下患者的eGFR。
余振球助理答：51.96ml/(min×1.73m2)。
余振球：那CKD？
李树刚抢答：3期。
余振球：对！eGFR即肾小球滤过率，是指肾脏单位时间滤出的原尿量（单位：ml/(min×1.73m2)。CKD分期是根据eGFR的数值对肾功能进行评估：1期是＞90ml/min的慢性肾脏病；2期是60~89ml/min；3期是30~59ml/min；4期是15~29ml/min；5期是15ml/min。这个患者确实是CKD3期。
余振球问管床医生：查肾素、醛固酮了吗？
管床医生：昨天抽的血，结果还没出。
余振球：住院6天了怎么昨天才查？
管床医生回答：患者入院后前两天监测血压正常，第三天晚上发现血压升高至/80mmHg，后续监测最高达到/mmHg。
余振球问：患者24h动态血压平均值是多少？
管床医生回答：动态血压平均值是/82mmHg。
余振球分析，正常人24h动脉血压平均值应该/80mmHg，患者24h动态血压以收缩压升高为主，舒张压略高，如果是早期高血压应该以舒张压升高为主，所以患者的高血压病史肯定不止几个月。
随后，余振球询问患者了解到，患者胰腺炎病史已有10年，患胰腺炎之前未测过血糖。余振球指出这有几种情况：
一是患者本来就患有糖尿病，后来才患胰腺炎；
二是患者一直没有糖尿病，患胰腺炎后胰岛功能低下才患有糖尿病；
三是患者本来有糖尿病，后来又患胰腺炎破坏了胰岛细胞。
但是患者自述在患胰腺炎出院几年内血糖正常，一直没有注射胰岛素，也未服用降糖药物。近五年血糖升高后医生才建议患者注射胰岛素，未服用过口服降糖药。余振球分析，由于患者胰腺炎后5年血糖均正常，该患者诊断胰源性糖尿病证据不足，要进一步明确其糖尿病性质。
余振球接着了解到患者无胸闷胸痛、夜间阵发性呼吸困难等症状，但是在血糖控制不好时会出现四肢乏力，这种现象出现了两年的时间，发作次数少。余振球分析，这种情况除了考虑是血糖的原因，还要考虑是心功能不全、心脏供血减少的原因，可以通过24h动态心电图进行鉴别。
患者家属向余振球提问：患者入院前和刚入院时血压都正常，为什么后来血压突然就升高了？也没有再降回去？
余振球解释，每个人的血压在不同的年龄、不同的时间点都有可能发生变化，正如一天内早上6-8点和晚上6-8点是人体血压的两个高峰。而且，你们所理解的正常不一定是真正意义上的正常，患者入院时血压/80mmHg也是正常高值血压，你们找不到以前的体检记录，没有明确的数据就无法确定患者的血压是不是最近突然升高。
如果患者血压是突然升高，有一种可能是患者有长期糖尿病，导致肾动脉粥样硬化形成斑块，斑块糜烂、破裂形成血栓堵塞肾血管，导致血压突然升高。所以要给患者完善相关的超声检查。在治疗方面，该患者要加用他汀类药物，降压药选用钙拮抗剂如氨氯地平等，做完肾动脉B超后如果没有狭窄可加用ACEI或ARB类药物。
随后余振球向大家讲解糖尿病和高血压之间的四种关系。
第一种是不健康的生活方式（包括代谢综合征）导致患者既患高血压又患糖尿病。
第二种是长期的糖尿病损害肾脏和血管，从而导致高血压。
第三种是内分泌疾病影响糖脂代谢，导致患者既表现为高血压又表现为糖尿病。
第四种是没有关系。这个患者应该考虑第二种情况，这种情况是以突然的肾动脉病变的形式表现。
三、教授增加病历由于患者的病情重又复杂，余振球增加了两个患者进行教学查房。一个是之前提到的扩心病患者，一个是双侧肾动脉狭窄的高血压患者。
（一）心脏扩大要分析原因1.简要病历患者女，46岁，因“劳累、气促1年，再发半年”入院。患者1年前无明显诱因出现劳累、气促，活动后明显，休息时好转，伴咳嗽、咳痰。无胸闷、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难。院外诊治不详。半年前上述症状再发，院外就诊时发现血压升高，具体值不详。入院血压/69mmHg，心率76次/分。心脏彩超示“升主动脉瘤左室增大左室舒张末期内径70mm主动脉瓣重度返流升主动脉血肿？二三尖瓣少量反流左心舒张功能减退”。心电图示“窦性心律，轻度ST段改变”。诊断“扩张型心肌病心力衰竭NYHA心功能III级升主动脉瘤升主动脉血肿？原发性高血压1级很高危组”。
2.教授查房在听完病历汇报后，余振球问蒋婷：这个病历汇报有哪些不足？
蒋婷回答：患者入院时心脏射血分数未测，血气分析氧分压40.4mmHg没有及时复查，气促是心源性或者肺源性说不清楚。
余振球对汇报病历的医生说：最主要的问题是超声心动图提示患者有重度主动脉瓣关闭不全，但是你没有汇报这个重要问题，病历诊断中也没有写。如果没有抓住重点，就很难对患者的病情作出正确的评估。我们一定要知道，该患者不能随便走动，就算是我想了解相关情况，也要到床旁去问。
重度主动脉瓣关闭不全伴心力衰竭时，大量的血液从主动脉返流到左心室，反流的血液越多，心脏的负担就越重。决定返流量大小的三个因素是：
第一是关闭不全的程度。
第二是返流压差，即血压越高，返流越多。
第三是返流的时间，心率减慢时，返流时间增加，引起容量负荷增加。
心率加快时，心肌耗氧量增加，也在一定程度上影响心脏射血。
对于内科治疗，在这三个因素中，第一个因素关闭不全的程度无法内科干预，只能手术换瓣，而判断手术预后情况需要评估患者左心室收缩功能。如果左室收缩功能明显降低，则手术效果不好。第二个因素返流压差是内科治疗的重点，即降低外周阻力，从而减少返流量。第三个因素返流的时间需要合理控制患者的心率。心率过慢会导致心脏舒张期延长，返流时间增加，引起容量负荷增加导致心衰。心率过快会增加心肌耗氧量，并在一定程度上影响心脏射血，同样会导致心衰。
余振球指出，医院的心内科患者和其他科心功能不好的患者，都应该做超声心动图的检查，其中应该包括心脏射血分数的数据，这些资料无论是在病情评估、判断预后还是在心血管疾病鉴别诊断、筛查方面都着有非常重要的意义。
余振球问：现在患者吃了哪些药？
管床医生：缬沙坦，托拉塞米，螺内酯，地高辛。
余振球指出，这个患者已经出现了急性心衰的症状，需要吸氧，建立静脉通道，马上给予硝普钠或者硝酸甘油。用上硝普钠或者硝酸甘油后，不仅患者的症状能很快得到缓解，而且可以保护心功能，能起到一箭双雕的作用。至于血压高的问题，已经出现心衰，血压升高的病史应该不止半年。一会儿我再去床旁问问。
沈万贵这时问管床医生：患者的血钾是多高？
管床医生回答：3.9mmol/L，正常的。
沈万贵：不对，像这种心衰的患者，血钾应该控制在4.5mmol/L以上，3.9mmol/L已经算低了。
余振球：对！其实血钾3.6mmol/L也是正常范围，但是心功能不好的患者要用利尿药，用上利尿药后血钾就低了。
在交班结束后余振球去床边仔细询问患者，了解到患者2年前从未测过血压，最近2年测过的血压均说正常，具体值不详。半年前发现血压升高，但是具体值不详。由于近几年的血压都没有具体数值，所以无法确定患者血压升高病史。
除此之外，患者5年前就偶尔出现心慌、胸闷的症状，与活动无关，10月前还能够正常劳动。无其它特殊症状。余振球分析，该患者虽然心脏扩大，但起病急、病程短，扩张型心肌病不能完全解释。心肌病需要把其它能使心脏扩大的疾病排除，从而作出诊断，这个患者就需要我们好好帮她查一下是什么原因导致了她的心脏扩大。
2.肾动脉狭窄患者男，72岁。因“头昏、头痛1周”入院。患者一周前无明显诱因出现头晕头痛，伴视物模糊。无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无夜间阵发性呼吸困难。来我院门诊就诊测血压/mmHg。平日小便正常。有40年吸烟史，平均每天3-5支。入院血压/77mmHg，心率66次/分。头颅CT平扫示“脑萎缩”。甘油三酯2.18mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.27mmol/L。诊断“高血压病3级很高危组高脂血症脑萎缩”。
病历汇报结束后，沈万贵补充：患者肾动脉CTA提示右侧肾动脉狭窄20%，左侧肾动脉狭窄70%，近期血压突然升到/mmHg，肾动脉直径大概是5mm，现在正在考虑做不做手术，请余振球指导。
余振球问：我们可以做肾显像吗？
沈万贵：不行，现在要送到外院做。
余振球：沈主任你以后见到院长，多跟他强调几次开展肾显像，因为这个检查很重要。如果高血压患者检查发现有肾动脉狭窄，我们一定要弄清楚高血压和肾动脉狭窄之间有无因果关系。有因果关系，就做手术，没有因果关系，就不做手术。就像我们昨天在呼吸科查房遇到的肾上腺瘤患者，需要给他查内分泌功能，如果检查结果提示肿瘤和高血压有关，就做手术。
余振球继续说，肾动脉狭窄的患者需要查肾素。肾动脉狭窄后，肾脏血流量减少，RAAS系统激活，血管紧张素II和醛固酮都会增加，血钾会降低，这是功能方面的诊断。
余振球问：患者现在吃什么降压药？
管床医生回答：坎地沙坦和非洛地平。
余振球：这两个药是同时加的还是分开加的？
管床医生回答：同时加的。
余振球问：吃降压药之前患者血压多高？
管床医生回答：+/90+mmHg，但24h动态血压平均值是/81mmHg。
余振球又问：吃了两种药之后的血压呢？
管床医生回答：/68mmHg。
余振球问：他对坎地沙坦敏感吗？
某医生回答：敏感。
余振球：错了，说不清楚。如果坎地沙坦2-3天起效，表示患者对钙拮抗剂非常敏感，说明肾动脉狭窄对于患者血压的影响不大。但是实际上坎地沙坦服用后几个小时就开始起效，所以从明天起，只给患者吃非洛地平，观察一下患者对钙拮抗剂的敏感性。大家注意，我们之前说，患者动脉血压平均值以收缩压为主，表明患者高血压病程长。这个患者动脉血压平均值是舒张压升高，就说明该患者的高血压病史短。
余振球继续分析，肾动脉狭窄70%是个关键点，给患者用阿司匹林抗血小板，再加用效果较强的阿托伐他汀，持续服用2-3个月后再给患者复查，患者的肾动脉斑块有可能会萎缩，缩小至50%左右就能不做手术。
总之，要先给患者查一下肾显像，如果肾图提示狭窄没有引起肾脏血流动力学的改变，就不考虑手术治疗。就算是肾图提示肾脏有血流动力学的改变，那也先药物保守治疗2-3个月后复查。复查时选用B超，不要做肾动脉CTA，因为肾动脉CTA会损伤肾功能，年龄比较大的患者尽量能不做就不做。其实患者基础血压比较低，所以可以把非洛地平换成氨氯地平，这样比较长效、安全。
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