作者：王灿
来源：健识局（jianshiju01）
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面对新冠病*，一根细细的输血导管并不是人人能抓住的救命稻草。有重症患者输注康复者血浆后大为好转；也有人接受治疗后仍难逃噩运。3月4日，新冠肺炎第7版诊疗方案出炉，强调对危重症患者使用血浆治疗需要更加慎重。几个不宜血浆治疗的情况被直接点出：危重症终末期，多器官功能衰竭无法逆转的；非中和新冠病*目的的治疗；临床医生综合评估认为存在其他不宜输注情形的。目前，社会舆论多呼吁康复者捐献血浆。现实却透着科学和理性的几分“残忍”：不同于大众一厢情愿的认知，即使是康复者血浆，也并非“神药”。多名一线临床医生告诉健识局，由于疗法仍处于摸索阶段，实际临床使用往往慎之又慎。最新情况显示，除了心肺肝肾，新冠病*还可能攻击中枢神经系统。3月4日，医院宣布发现患者脑脊液中存在新冠病*，并引发了病*性脑炎。当面临一种新病*，现代医学总是需要一个动态的、不断向前的过程。在一线医生看来，稳住生命体征是当务之急，因此，不论血浆或其他疗法，面对病榻上的重症患者，医生们最终的选择往往是：“先救命”。不可捉摸彭银华还是走了。这位年仅29岁的武汉医院呼吸与重症科医生原本要在大年初八举行婚礼，最终却因新冠肺炎撒手人寰，留下爱人和遗腹子。3月日，彭银华出现在“全国卫生健康系统新冠肺炎疫情防控工作先进个人名单”中，和他一起被追授荣誉的，还有另外24位一线医护人员。名单上，他们的名字带着黑框。他的科主任、同事曾竭尽全力，多方协调找到匹配的康复者血浆，在完成毫升的输注后，医院ICU里停止了心跳；海医院杜显圣医生在接受血浆治疗、人工膜肺（ECMO）等救治后，也没能挺过去。一位看过彭银华胸片的医生告诉健识局，只看胸片的话，彭银华的肺部病变甚至比部分危重病人更轻，“肺部更干净”，但实际上，那时彭银华的病情已经“明显加重”。经历过多起类似情况后，这位有20多年ICU经验的专家感叹：新冠肺炎的隐蔽性非常难以捉摸，病人的各项指标和呼吸困难之间没有一个明确的正比，完全超越了重症医生此前的认知。超越认知的例子比比皆是。3月4日，在医院，80岁的贾先生出院了。除了高龄，比起29岁的彭银华，这位老人既往有糖尿病、高血压、脑梗塞、眼底出血多个病史，还曾做过脑动脉瘤栓塞术。起病第12天时，仍属重症患者的贾先生输注了22毫升的康复者血浆，成为江苏省首例新冠肺炎血浆治疗案例。次日上午，老人的咳嗽和胸闷症状即有所缓解，血氧饱和度升至9%以上，体温正常，食欲好转。2月26日、27日，老人又接受了两次血浆输注加强治疗。又两天后，老人多次、多部位病*核酸检测均为阴性，终于3月4日治愈出院。多个病例表明，目前，血浆治疗的效果尚无规律可循。即使治愈了一位高龄重症患者，徐医附院也向健识局坦承，“现在还不能很肯定地说，贾先生的症状改善和血浆输注治疗一定有相关性。”徐医附院副院长、应对新冠肺炎疫情工作指挥部总指挥金培生向健识局表示，从免疫学上看，理论上所有新冠患者恢复后都有抗体，因为个体差异，不同康复者体内抗体含量有高有低，但一定比尚未出院的病人多。因此，金培生认为，在没有特异性治疗的情况下，血浆治疗是值得重症患者尝试的疗法。然而，由于疫情紧急，这种“尝试”在现实中被按下了加速键：临床应用和试验研究同步进行，且都在摸索的过程中。尽管如此，血浆治疗仍是重症患者急盼的救命稻草。2月13日，医院院长张定宇首次公开呼吁康复者捐献血浆，自此之后，越来越多的患者家属在公共平台上恳请康复者定向捐赠血浆——同疫情前期的床位、慢性病诊治通道一样，血浆承载了病人和家属的希望。截至3月4日24时，全国仍有新冠肺炎确诊病例例，其中92位属于重症（例在武汉），也就是说，仍有近名患者前路未卜。根据国家卫健委截至2月28日的统计，目前已在全国采集了44人次的血浆，用于24例患者的临床治疗。根据对17例患者的监测，其中有91例临床指标和症状都有一些改善。相比近位重症患者的存量，使用了血浆疗法的人是极少数。目前，多地舆论都在呼吁康复者捐献血浆。那么，推行血浆治疗的阻碍是否在于供不应求？慎之又慎“不是因为血浆不够多，而是因为不知道对患者究竟是好是坏。“武汉某新冠肺炎定点医疗机构的医生张洋认为，现阶段只能缓慢尝试。医院急诊和重症医学科副主任、医院担任ICU医疗组长的房明浩教授也告诉健识局，整个舆论对血浆治疗的期望值过高，“医院目前仍在尝试的过程中，还没有定论。”仅从临床分型来看，便不是所有患者都适合接受血浆治疗。2月19日，国家卫健委发布《新型冠状病*肺炎诊疗方案（试行第六版）》，康复者血浆治疗首次被纳入。根据健识局获得的一份《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案（试行第一版）》文件，在血浆输注剂量一项，需根据临床情况、患者体重等决定，通常输注剂量为-00毫升，建议分两次输入。该文件还提到，主要的不良反应包括输血相关急性肺损伤、输血相关呼吸困难、过敏反应等。正因如此，在血浆治疗的实际应用中，一线医生的态度可谓慎之又慎，往往只患者病情发展较快时，才放手一搏。张洋告诉健识局，其所辖病区的一位危重症患者杨恩成功配型到了合适血浆，为谨慎起见，医生先检测了杨恩体内的病*量，看是否处于病*快速复制期。如果是，就会输血浆；如果已经没有明显的病*复制，而是在并发症阶段，就不输，“如果看不到病*快速复制的证据，输血浆是不划算的。”张洋解释。最终，杨恩的检测结果没有明显证据表明病*处于快速复制期，因此，没有输注血浆。目前，经过其他对症治疗，杨恩意识清醒，血氧饱和度、体温等重点指标已趋于平稳。医院注册备案的血浆疗法临床研究信息显示，重型新冠患者是该研究的纳入标准之一，危重型患者则不能纳入。健识局了解到，在医院，入血浆治疗组的患者均为中重症患者，他们可能会存在呼吸困难，需要吸氧，或是间断地用一些辅助性吸氧设备。危重症患者为什么不可以纳入？房明浩告诉健识局，ICU里的危重症病人存在严重的呼吸衰竭，可能合并有其他脏器的问题，因此，这类病人体内免疫系统的情况要比重症病人更复杂。人体的免疫系统就像一架天平，一侧需要加强免疫，抵抗肿瘤、感染等外来侵略；另一侧则需要免疫抑制，否则可能出现自我攻击。当病患肺部感染，炎症反应使得免疫系统全面攻击肺组织，导致病情进一步加重，这也是部分病人急转直下的原因。为了避免免疫“天平”彻底失衡，不论血浆疗法，或抗病*治疗、激素、球蛋白等干预治疗，房明浩都认为需要慎重，“在用和不用之间，最好还是等等，因为不清楚干预治疗的时间点会让天平如何摇摆。”对此，金培生也认同，目前关于免疫系统炎症风暴的讨论很多，危重症病人使用血浆治疗可能存在一定争议，对这类病例的治疗还有待研究。由于这种新病*的不可捉摸性，在治疗新冠肺炎危重症病人的时候，医生常常面临“做多错多”的风险，一些常规手段可能失效，甚至带来负面效果。以前，重症病*性肺炎患者往往使用呼吸机、ECMO、血液净化等治疗手段。但这一次，除了呼吸机确定有效，ECMO和血液净化对于新冠肺炎危重症患者“效果不好”，设备用上去之后患者没有反应，甚至情况变差的几率很大，“这个问题现在解决不了。”房明浩告诉健识局。风险之辨“收益大于风险。”2月14日，医院院长张定宇如此评价血浆疗法。由于较早推进恢复期血浆制品，国药集团中国生物技术股份有限公司等多家机构的研究受到