清醒气管内插管（ATI）的成功率和安全性均较高，但在预期困难气道患者中的使用率较低。本指南是一份旨在支持ATI决策、准备及实践操作的综合性文件，以改善临床操作，并有助于降低有适应证的患者实施ATI的门槛。本指南系统系统性回顾了有关ATI各个方面的所有的现有证据以得出相关推荐建议。相关建议在缺乏高质量证据基础的情况下，采用专家共识和Delphi研究的方式得出，主要涵盖了有关ATI的适应证、流程设置、核查清单、氧合、气道表面麻醉、镇静、气管导管位置的确认、并发症、ATI插管失败的处理、插管后管理、知情同意、以及相关培训等。指南发表于年11月的Anaesthesia杂志上。
推荐建议
1.预期困难气道患者管理时，必须考虑ATI。
2.在实施ATI前及实施过程中，推荐使用核查清单等认知辅助工具。
3.ATI全程均需要辅助供氧。
4.必须进行有效的表面麻醉并予以测试。利多卡因的最大剂量不应超过9mg/kg瘦体体重。
5.谨慎使用最低限度的镇静剂可能有益。理想情况下，镇静应由单独的操作者实施。镇静不应作为气道表面麻醉作用不充分时的替代措施。
6.尝试进行气管内插管不应操作3次，第4次操作应由一更有经验的操作者实施（3+1）。
7.只有在双重检查（视觉确认+呼气末二氧化碳描记图）确认气管内导管位置正确后才能进行麻醉诱导。
8.所有麻醉科均应支持麻醉医师获得并维持实施ATI的能力。
为什么要制定本指南？
ATI具有成功率高和风险低的特点，已被认为是预期困难气道患者管理的金标准。但英国ATI的使用率仅占所有气管内插管患者的0.2%。更广泛地采用ATI建立人工气道仍存在一系列的障碍。我们期望通过制定一个可推广的指南以使所有的临床医师、培训人员和医疗机构能方便地使用ATI技术，从而提高患者的安全性。本指南是为了帮助更多的临床医师使用ATI，尤其是帮助那些并非经常使用ATI技术的临床医师使用。目前临床上ATI的实施方法仍存在较大差异，依据现有的证据，为临床医师提供一个更具共识性的ATI操作方法也是本指南的重要目的之一。
目前还有哪些相关指南？
尽管目前有很多关于未预期困难气道处理的指南，但很少有专门针对预期困难气道处理的指南。ASA、CanadianAirwayFocusGroup、FrenchSocietyforAnesthesiaandIntensiveCare以及GermanSocietyforAnesthesiologyandIntensiveCare的相关指南中都涉及了有关预期困难气道的临床决策的问题。
本与其他现有指南有何不同？
在撰写本指南时，尚无有关ATI实践操作的国家性或国际性认可的相关指南。
简介
当预计面罩通气、声门上气道设备（SAD）的放置或通气、气管内插管或颈前气道（front-of-neckairway，FONA）的置入等有困难时，需要采取一定的困难气道管理策略。面罩通气困难的发生率为0.66%～2.5％，SAD放置或通气困难发生率为0.5%～4.7％，气管内插管困难发生率为1.9%～10％，面罩通气和气管内插管均困难的发生率为0.3%～0.4％。有研究报道，作为气管内插管失败后的一种抢救技术，此时SAD的成功率仅为65％。据报道，需紧急使用FONA及因困难气道致死的发生率分别为0.%～0.07％（1:50,-1:）和0.6%～0.04％（1:,–1:）。
ATI是指将气管导管置入清醒自主呼吸患者的气道内，最常选用支气管软镜（ATI:FB）或视频喉镜（ATI:VL）置管（表1）。这一技术能确保在全麻诱导前确切地控制气道，避免麻醉后因困难气道而导致的潜在风险和不良预后。
ATI患者在插管成功前能维持自主呼吸和气道的张力，因而安全性较高。ATI的失败率约1%～2%，但很少需要采用气道抢救措施或导致死亡。
表1.本指南中使用的术语
方法：
本指南的制定遵循AGREE流程，并按PRISMA的推荐意见进行相关文献的系统回顾，以确保指南获得最佳的证据支持。相关研究数据由指南小组10位成员进行汇总，并经过三轮Delphi共识性讨论后，制定出最终的指南推荐建议。证据等级和推荐强度按照改良的英国循证医学中心（Oxford，UK）评分系统确定。推荐强度依据现有的证据水平分为A-D四级。
适应证
困难气道的预测尽管并不可靠，但需要行ATI的患者常具有以下一些共性特征（但并非仅限于）：头颈部病变（包括恶性病变、既往手术史或放疗）、张口受限、颈部伸展受限、阻塞性睡眠呼吸暂停、病态肥胖和进展性气道病变。经过验证的专门针对ATI的个体化评测工具的证据等级都十分有限。所有患者的气道评估均应包括病史、体格检查和适当的检查（D级）。存在困难气道风险因素的患者必须考虑行ATI（D级）。择期手术患者术前应适当禁食（D级）。非禁食患者即使采用ATI仍存在发生胃内容物反流误吸的风险。ATI的相对禁忌证很少（如局麻药物过敏、气道出血、患者不能配合），惟一的绝对禁忌证是患者拒绝行ATI。
流程设置
在所有的择期性气道管理措施中，ATI可能会导致最强的、与操作者相关的生理、精神或心理性应激反应。这些应激因素可能与操作欠佳有关，导致并发症和操作失败的风险增加。团队合作，良好的沟通和适当的准备可以减少这些风险，并且不应低估训练有素的称职的助手的重要性。其他工作人员施加的时间压力不应危及患者的安全；因此，与麻醉助手、手术室护理人员、外科医师和熟练的麻醉同事进行规划和沟通至关重要（D级）。
考量和规划操作时的位置十分重要，行ATI的理想场地是在手术室环境中进行（D级）。高危患者，包括存在严重气道梗阻、低氧、呼吸衰竭、ATI困难或失败的患者，手术室相较于麻醉诱导室可能更具优势，这里不仅空间更大，而且能及时获得外科操作的支援。当需要在手术室环境之外（如ICU或急诊室）进行ATI时，需要具备与手术室相同的医疗标准（D级）。
麻醉操作过程中监测患者的生理参数可降低风险，并及时警示可能出现的并发症。ATI过程中经常发生的可预防性的并发症是气道梗阻及镇静过度所致的低通气。操作中使用的表面麻醉和镇静药物等可能影响心律和血压。按照ASA镇静指南的要求，ATI整个过程中均应持续监测ECG、无创血压、脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳（C级）。但需承认，目前情况下，ATI过程中监测呼气末二氧化碳可能有困难。
工作区域的人体工程学设置可影响操作和安全，操作开始前应予以考虑（D级，Fig1）。应优化患者、操作者、助手及设备和监测仪的位置，确保其均能处于操作者的直视范围内。关于操作者或患者的理想体位尚无共识，但患者取坐位具有生理和解剖上的优势。
Fig1.ATI的人体工程学设置示例。主要操作者应能直视患者、视频监测和监护仪，并能立即接触到输液泵、麻醉机、吸引器及供氧装置。如果现场有第二名麻醉医师，其应能直视患者，并立即接触到输液泵和其他所有的设备。麻醉助手所处的主要位置应能立即接触到气道管理车，且靠近操作者。（a）ATI操作时，操作者应面对取坐位的患者。（b）ATI操作时，操作者位于仰卧位/半坐位患者的头后方。
ATI并发症或操作失败的风险尽管并不高，但仍应做好准备，应能立即获得急救药物和相关人员及设备的支持（C级）。应制定应对ATI插管失败的计划，操作开始前，小组成员应就可能需要推迟操作和麻醉、FONA或行高危全身麻醉等进行明确的讨论并获得统一意见（D级）。
选择适当的插管路径、视频设备和气管导管十分重要。选择插管路径时，应考虑患者的解剖、手术切口和预期拔管计划等因素的影响（D级）。例如，张口受限的患者，经鼻插管可能是惟一的选择；而鼻部手术的患者，经口插管可能更好。关于哪一种插管路径更佳的问题尚缺乏证据或专家共识性意见。
采用视频喉镜行ATI的成功率和安全性与ATI:FB相当（均为98.3%）。应在考虑患者因素、操作者的技巧和现有的设备条件等基础上，决定采用哪一种设备插管（A级）。例如，张口受限、舌体大或颈部活动受限的患者，ATI:FB可能更适合。相反，气道出血的患者可能更适合采用ATI:VL进行插管。当采用所选的设备插管失败后，可考虑先用备选的设备尝试（如ATI:VL插管失败后改用ATI:FB插管，D级）。已有联合使用VL和FB进行ATI的报道，复杂的临床情况下可以考虑使用（D级）。表面麻醉良好的患者置入SAD作为ATI:FB的通路进行插管也已有报道，可能有助于维持气道的开放。一次性支气管软镜的安全性与可重复使用的软镜相当。操作者根据具现有的设备条件和个人的经验决定采用哪一种支气管软镜（B级）。有关哪一种视频喉镜的安全性或效果更佳，目前也无证据或共识。选用ATI:VL进行插管的操作者应选用自己最熟悉的视频喉镜（B级）。
仔细选择气管导管也是确保ATI成功的重要内容。需要考虑的内容包括导管的型号（内径和外径）、形状、长度、前端的设计和材质等。采用ATI:FB插管时，加强型前端可弯曲导管（ParkerFlex-TipTM（Bridgewater,CN,USA）和插管型喉罩导管（LMAFastrachTMETT,Teleflex,Beaconsfield,UK）在插管的难易度、导管的推送（沿支气管软镜进行推送）以及减轻对喉部的机械刺激等方面要优于传统的聚氯乙烯（PVC）导管。因此，不推荐选用标准的PVC导管（A级）。建议需用最小外径的适当导管，以减轻机械性损伤（B级）。建议将气管导管的斜角置于后方（A级）。采用ATI:VL插管时，气管导管的选择与麻醉诱导后插管的患者相同，并受所选用的视频喉镜类型的影响。
核查清单
在围手术期管理过程中，选用核查清单等认知辅助工具有助于改善不同专业团队成员间的沟通和患者的预后。认知辅助工具能提高模拟紧急情况下麻醉操作的绩效，推荐用于择期气道管理的患者。因此，我们推荐在ATI前及操作过程中选用核查清单等认知辅助工具（D级）。ATI的关键步骤是镇静、表面麻醉、氧疗和操作（sTOP；Fig2）。这里字母“s”采用小写是为了强调镇静（s）的“非强制性”特点。
氧疗
在ATI中，采用低流量（30l·min-1）供氧时去氧饱和（SpO2≤90％）的发生率为12％～16％。当使用加温湿化的高流量经鼻吸氧时，去氧饱和的发生率仅为0%～1.5%；这也是对本调查作出回应的专家最常使用的氧疗策略。尽管尚无在ATI期间比较空气和氧气的随机对照实验，但支气管镜检查的研究数据表明，两者去氧饱和的发生率和严重程度存在显着差异。与空气相比，接受不同程度镇静的患者，氧疗可以降低去氧饱和的发生率。英国、欧洲和北美洲的指南均建议镇静患者均需要额外供氧。仅采用气道表面麻醉的患者很少发生去氧饱和和气道梗阻，且采用ATI:FB和ATI:VL技术之间去氧饱和的发生率亦无显著差异，因而两者有关氧疗的推荐建议相同。建议在ATI期间补充氧气（B级），且应在患者到达时即开始进行，并在整个ATI过程持续供氧（D级）。如果可能，应选择高流量鼻吸氧（C级）。
气道表面麻醉
ATI的成功取决于有效的气道表面麻醉。鼻道内血管收缩可降低鼻衄的风险。推荐经鼻气管内插管前鼻腔内表面使用血管收缩剂（A级）。
理论上，利多卡因在心血管作用和全身*性等方面优于其他局麻药，是ATI中最常用的表面麻醉药。临床证据显示，利多卡因表面麻醉下剂量在6.0～9.3mg.kg-1瘦体体重时出现中*反应或血浆浓度超过中*浓度。表面麻醉时利多卡因用量不应超过9.3mg.kg-1瘦体体重（C级）。为便于计算，利多卡因的推荐剂量是9mg.kg-1，而非9.3mg.kg-1。操作者应认识到，这一剂量是最大剂量而非目标剂量，临床上也很少需要这样大的剂量。无论采用何种途径给药（区域麻醉或外科浸润），还必须考虑利多卡因的用药总量（D级）。有研究显示，较低浓度利多卡因的作用与较高浓度相同，但较高浓度的起效可能更快。与所有局麻操作一样，应高度警惕罕见的局麻药*性反应，并做好相关培训、预案和急救药物准备（包括脂肪乳剂）（D级）。采用地卡因表面麻醉和收缩血管可出现中*性心血管并发症，而其在经鼻置管中的镇痛作用并不优于co-phenylcaine（5%利多卡因+0.5%苯肾上腺素合剂2.5ml）。因此，不推荐使用地卡因表面麻醉；而苯肾上腺素复合利多卡因更合适（A级）。但阻滞舌咽神经和喉上神经时的血浆局麻药物浓度和局麻药全身*性反应风险最高，患者也最不适。
依据给药方式的不同，局麻药的吸收也存在差异，但不应影响药物最大剂量的计算。现有的证据不足以推荐采用何种表面麻醉技术（如黏膜雾化、边行进边喷雾、经气管注射、雾化吸入）。因此，有创给药技术应留给具有专门经验的操作者使用（B级）。利多卡因可雾化吸入，但其吸收存在差异；因而常通过使用较大的剂量来补偿此种个体差异。无论采用何种技术，开始进行气道内操作前均应采用无创的方法测试表面麻醉的效果，如软吸痰管或Yankauer吸痰器。
在ATI的操作中，止涎药的使用不是强制性的，且本身可能导致不良反应（D级，表3）。仅有有限的证据支持它们在ATI中使用，但麻醉状态下的患者使用后可能改善纤支镜操作的视野。若需使用，应在ATI操作前40～60min前肌注，以使操作开始时作用达到高峰。有关其静脉途径给药的资料很少。
表3.ATI期间常用药物的特点
镇静
无需镇静即可安全有效地进行ATI。但在ATI期间镇静可以减少患者的焦虑和不适，并增加患者对操作的耐受性。“最小镇静”是指“一种药物诱发的状态，在此状态下，患者能对言语指令做出正常反应，且气道、自主通气和心血管功能等均不受影响”。镇静药物会产生多种作用，这些作用可能是所期望的（如遗忘）或者有害的（如镇静过度）。镇静过度及其造成的呼吸抑制、气道失控、低氧、误吸和心血管系统不稳定等不良反应，使得由单独的麻醉医师来进行操作、监测和滴定镇静药变得十分必要（D级）。对于某些特定的人群，镇静过度尤其危险，因此强烈建议由独立的医师进行镇静（D级；表4）。如果有镇静需求，我们建议谨慎使用“最小镇静”（D级）。
表4.可能影响ATI标准化实施的特殊情况以及备选建议
ATI，清醒气管内插管；VL，视频喉镜；SAD，声门上气道装置；HFNO，高流量鼻氧；FB，支气管软镜；FONA，颈前气道。
瑞芬太尼和右美托咪定用于ATI时，患者满意度较高并且过度镇静和气道阻塞的风险较低。对于非专业人员而言，采用单一药物镇静的策略是最安全的，如果使用，瑞芬太尼或右美托咪定（A级）都是合适的。作为单一用药，丙泊酚发生镇静过度、咳嗽和气道梗阻的风险要高于瑞芬太尼，因而此种情况下不建议使用（A级）。联合用药时，瑞芬太尼和咪达唑仑的作用都可被拮抗，因而适用，但应了解此时镇静过度的风险增加（D级）。镇静不应作为表面麻醉作用不佳时的替代方案（D级）。图2是一种建议的镇静方案。
图2.困难气道学会清醒气管内插管(ATI)技术。HFNO，高流量鼻氧；LA，局部麻醉剂；FB，?支气管软镜；MAD，粘膜雾化装置；TCI，靶控输注；Ce，效应部位浓度；VL，视频喉镜。
气管导管放置的双重检查
清醒气管内插管可能导致气管内插管位置不正确的，包括咽部、食道或支气管内插管。2.3%的ATI:FB和4.9%的ATI:VL可能出现食管内插管。对于肺部机械通气的患者，二氧化碳描记图在识别气管内插管中的准确性和特异性均为%。但对于自主呼吸的患者，气管导管置于声门上或支气管内时，仍可能出现二氧化碳描记图。因此，需要采用双重检查的方式确认气管导管的位置。
1采用ATI:FB查看气管内腔，采用ATI:VL明视气管导管通过声门，以确认导管位置；并且
2采用二氧化碳描计议排除食管内置管的可能（C级）。
只有在采用双重检查确认气管导管位置后，方能进行麻醉诱导（D级）。支气管软镜进入气管，需在能识别隆突后才能推进气管导管，以最大限度地降低置管错误的风险（D级）。在拔出支气管镜前，需确认气管导管前端至隆突的距离适当（D级）。在拔出支气管软镜或可视喉镜时需谨慎操作，以保证气管导管位置正确（D级）。在麻醉诱导前、诱导过程中或诱导后将气管导管套囊轻柔地充气。气管导管套囊充气的时机应根据患者的误吸风险、活动情况、呛咳或气管导管错位等的相对风险作出决定（（D级）。若怀疑存在套囊破裂的可能，建议在麻醉诱导前将套囊轻柔地充气以测试其完整性（D级）。
困难气道学会ATI技术
图2给出了sTOPATI技术的一种实用方法的示例。该技术已专门考虑了简便性和通用性。我们知道，存在多种其他不同的技术和方案也考虑到了sTOP的关键步骤，临床上同样有效。
特殊情况
应当考虑并提前规划的是，某些特殊患者的病理生理改变可能导致需要调整ATI的操作方案。与ATI的所有其他方面一样，可以根据sTOP对这些更改进行分类。表4列出了建议的技术更改示例。
并发症的处理
据报道，采用支气管软镜镜或视频喉镜行ATI的患者的并发症的总体发生率高达18％。ATI期间的并发症是由于不恰当的sTOP引起的。如果发生并发症，应确定其病因并进行适当处理（D级；图3）。
图3.在ATI期间处理操作并发症。这仅提供了一种管理并发症的框架，但并不意味着它是一个全面的指导方案。
我们将“ATI尝试失败”定义为未按计划地将支气管软镜、视频喉镜或气管导管从患者气道内移出。有ATI指征的患者在多次插管尝试后出现不良反应的风险增加，如气道水肿、气道梗阻、出血和ATI失败等。因此，建议尽量减少ATI的尝试次数（D级）。操作者在开始操作前应权衡是否需要更有经验的操作者支援（D级）。在开始第一次尝试前，操作者应确保sTOP已达到最佳状态。第一次尝试失败后，操作者应重新评估并纠正sTOP中的任何错误环节，并在开始第二次尝试前寻求帮助（D级）。若第二次尝试失败，只有在情况能得到进一步优化后，方能考虑尝试第三次操作（D级）。第四次，即最后一次尝试（3+1）只能由包括外科医师在内的更有经验从操作者施行（D级）。第一次失败后的每一次尝试都应对操作环节有所改变，以期提高置管成功的希望（D级）。采用备用设备（如FB改为VL，或VL改为FB）进行的尝试也应计入总的尝试次数中。每次尝试失败都可能影响患者和操作者的信心。推荐尽早寻求专家的帮助（D级）。如果3+1次尝试均失败后，即应遵循ATI失败的处理流程（D级；图4）。
图4.困难气道学会关于成人ATI失败的处理流程。
ATI失败的处理
应立即寻求帮助、%氧气供氧，并停止使用（如有需要，需拮抗）任何镇静药物（D级）。操作者应“暂停并思考”，以确定进一步的气道处理措施，并“启用”紧急FONA（D级）。ATI失败后的默认操作应当是推迟操作（D级）。操作者只有在必须情况下（如气道通畅度、通气或神经功能等受到威胁；迫切或紧急需要外科建立人工气道；或临床预计病情将出现恶化）才能继续进行紧急气道处理（D级）。
如果认为气道管理是必要的，则在ATI：VL或ATI：FB失败后保护气道的首选选项应是采用FONA行ATI（ATI：FONA），包括环甲膜切开术或气管切开术(D级)。应由现场技术最熟练的医师进行操作（C级）。考虑是否适合进行ATI:FONA时需要考量的因素包括：患者因素、操作技术、以及现有的设备条件。如果条件不适当或尝试失败，则采用高风险的全麻是剩下的惟一选择。这种情况下，操作者应在患者对ATI失败知情的情况下，以DAS指南为基础，制定一个可操作的A至D气道管理策略，并认识到这一策略旨在首要针对非预期的困难气管插管（D级）。该策略中必须包含采用全量肌松剂行静脉麻醉诱导的内容（D级）。在困难气管插管的情况下，视频喉镜有望提高插管的成功率；因此，此种情况下，第一次尝试插管时应当使用视频喉镜（A级）。采用任何设备及进行的任何一次尝试均应由现场最熟练的临床医师进行操作（C级）。
气管内插管后管理
因预计困难气道管理而进行ATI的患者在气管拔管时发生并发症的风险很高，并且需要采取适当的气管拔管策略。计划，准备，实施和气管内插管后的管理应遵循DAS指南（D级）。
在气管拔管之前，使用直接喉镜或视频喉镜进行检查可为气管拔管的危险分级和任何后续的气道管理提供有用的信息。喉镜的视野可能会因气管导管的存在而改变发生改变。因此，此时所确认的喉镜暴露分级仅可能排除后续在麻醉状态下容易插管的患者，但不能判别患者在麻醉状态下后续插管是否容易。
局部利多卡因的镇痛作用持续时间呈剂量依赖性，最长可达40min，但受局麻药浓度和给药方式的影响。然而，喉反射的恢复时间可能更长。鉴于利多卡因的终末消除半衰期长达2h，患者应在ATI气道表面麻醉后至少禁食2h（D级）。
在临床记录中记录ATI是必要的，可告知和指导患者后续的管理。记录应包括：氧合记录、表面麻醉、镇静策略、使用的装置和气管导管、置管路径（(例如右鼻、左鼻、口腔）、尝试次数，以及任何并发症或注意事项（D级）。
知情同意
临床医师应遵守ASA关于麻醉知情同意的指南（D级）。必须获得知情同意，并及时向患者提供信息（理想情况下应包括患者信息单）（D级）。应该讨论ATI及其替代方法（在确保气道通畅之前进行全身麻醉的风险）（表5）（D级）。适当的解释是至关重要的，良好融洽的关系可以增加患者在手术过程中的信心和配合度，因此这些措施都是强烈建议的（D级）。知情同意过程应形成书面文件（D级）。
表5.入睡或清醒条件下气管内插管时的并发症发生率。入睡条件下气管内插管的并发症发生率包括所有患者的数据，以及预计有困难气道的患者的数据。清醒气管内插管的发生率仅适用于预计有困难气道风险的患者。
a丹麦麻醉数据库中未发布的数据。
培训
事实证明，ATI的成功实施与资历无关，但与经验有关。有许多用于ATI技术培训方面的方法，包括应用人体模型、模拟器、尸体和患者。所有麻醉医师均应寻求一切机会来掌握和保持ATI的技能，所有科室都应对此提供支持（C级）。清醒气管内插管是皇家麻醉医师学院必修课程中的一项技能，但训练机会有限。该指南为镇静、表面麻醉、氧合和操作提供了一个通用性的主线，以鼓励进行ATI培训。应寻求积累使用不同工具的经验，并加强临床联系，以增强ATI非技术方面的能力（B级）。我们知道到这可能很难实现，但医院能设置理想的气道领导小组以促进培训并能提供ATI相关的技能和设备。ATI的团队培训应包括麻醉助手、手术科室人员和手术室人员。如能获得适当的知情同意，ATI可仅用于临床培训的目的（D级）。
未来发展方向
本指南凸显出目前有关ATI仍缺乏高质量的证据支持，表现为指南中绝大多数的推荐建议都是专家意见。这为进一步开展研究以改善临床和以患者为中心的结局提供了机会。特别是，理想的表面麻醉和镇静策略尚未阐明，有关个体化用药、给药方式（如静脉输注还是单次推注、镇静药的组合、以及黏膜喷雾还是雾化给药等）及其对结局的影响等方面的证据都十分有限。有关操作过程的诸多方面仍未能明确，如患者和操作者的理想位置、核查清单及认知辅助工具的作用，以及并发症的处理等。此外，有关ATI的培训方面既往过于