冯教授您好，此次是应用全新球扩覆膜支架来治疗的病例，您能和我们介绍一下该病例的特点以及选择球扩覆膜支架理由是什么呢？您在操作过程中的体验如何？
冯睿教授很荣幸作为这款球扩覆膜支架的使用者，我们今天将其应用于胸腹主动脉瘤的全腔内修复，内脏动脉的桥接支架始终是该手术的一大痛点，因为其可视性、通过性、支撑性、长度选择等方面导致术中存在诸多困难，术中非常耗时，但现在我们有了一个全新的选择。作为外周首款球扩腹膜支架，不同于自膨式覆膜支架，LifeStream的通过性、推送性、定位的准确性、可视性、支撑力都令我非常满意。一方面，在胸腹主动脉瘤全腔内修复过程中，由于LifeStream没有外鞘，大家首先会担心它的推送力，因此使用时推荐先用外鞘通过，鞘内通过病变段后再扩张支架，但在进行内脏动脉的全腔内修复时，鞘管难以到达病变区域，因此支架通常需要“裸奔“通过。本次病例使用球扩覆膜支架桥接了两个内脏动脉：右肾动脉从分支开口到目标血管是完全“裸奔”过去的；肠系膜上动脉是“半裸奔”通过，即通过分支开口是在外鞘的保护下，但进入目标血管是“裸奔”通过，“裸奔”的同时配合以支撑力强的0.顺应性导丝，因此整个过程的支架推送力是令人满意的。另一方面，需要考虑支架oversize对内脏动脉的影响，口径过大容易引起内膜增生再狭窄，口径过窄将会造成内漏甚至支架脱落，现在有了LifeStream这款球扩覆膜支架，首先能够精准定位，支撑力在目标血管内非常可靠，同时我们还可以适当进行口径微调，比如6mm的口径，如果觉得尺寸偏小，或者与分支开口的衔接并不理想，我们可以稍稍扩张球囊，6mm可以扩张到7-8mm，这是LifeStream非常大的优势。今天在桥接右肾动脉时支架进行了后扩，因为右肾动脉测量直径约6-7mm，我们使用的LifeStream尺寸为6*37mm，口径略窄，为了减轻患者的经济负担，手术中使用的是7mm的分支支架，所以担心在桥接时会产生内漏，因此必须在支架植入后将球囊扩张至7mm，将支架与管腔紧密贴合，同时因为球囊是在支架内扩张，也避免了限流性夹层的发生。但是桥接肠系膜上动脉时没有后扩，因为测量得出肠系膜上动脉口径约7-8mm，所以LifeStream只需扩张至8mm，口径就已足够。球扩覆膜支架在精准定位的同时有着稳定可靠的管腔支撑力，在植入后进行后扩对于防止内漏也起到了很好的作用。并且不同于自膨式支架，球扩覆膜支架的口径能够进行微调也是其特有的优势。病例报道病例报道患者：男性，59岁
主诉：反复左侧胸腹部胀痛半年余
既往史：高血压病Ⅰ级1年余（低危组），平日/80mmHg，最高达/90mmHg，规律服用降压药（卡托普利、美托洛尔），血压控制在/80mmHg；否认传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。
危险因素：高血压病Ⅰ级（低危组）诊断：胸腹主动脉瘤（CrawfordⅢ型）；高血压病Ⅰ级术者：冯睿、冯家烜等病例特点胸腹主动脉瘤瘤体最大径达8cm，瘤体累及腹腔干动脉、肠系膜上动脉及双侧肾动脉。双侧肾动脉开口附近瘤体缩小，超选的空间狭窄。术前评估主动脉CTA提示：CrawfordⅢ型胸腹主动脉瘤治疗策略采用胸主动脉主体支架移植物，体外缝制分支，制成四分支型支架移植物的方法。优势在于可以采用单侧左肱动脉的入路，完成腹腔干动脉、肠系膜上动脉及双侧肾动脉四根内脏分支动脉的腔内重建，避免“开窗”技术或“平行支架”技术导致的内漏。
手术过程患者取平卧位，全麻后留置导尿，消*下腹部、双侧腹股沟及左侧上肢，铺无菌巾单。50mg低分子肝素静推后，用Seldinger技术穿刺双侧股动脉及左侧肱动脉，各自置入短鞘备用。引入0.软导丝，再引入5F猪尾巴导管，以20ml/s的速度注射造影剂40ml，造影示胸腹主动脉瘤（CrawfordⅢ型），累及内脏分支。
术中于降主动脉近端放置覆膜支架（先健30-），台上改装直管型覆膜支架（微创32-28-，支架在体外四开窗），开窗后将Viabahn7-10cm截四段分别缝制在直管型覆膜支架（微创32-28-）上。顺接覆膜支架（先健30-）置入后于肠系膜上动脉、右肾动脉分别植入球扩式覆膜支架（LifeStream），腹腔干动脉及左肾动脉置入覆膜支架（Viabahn7-5cm、7-10cm）；左肾动脉稍扭曲压迫，于该覆膜支架内置入裸支架（EX8-40mm）一枚。术毕造影见胸腹主动脉瘤隔绝完全，各分支通畅无狭窄。各穿刺点封堵后加压包扎。
术后用药方案地塞米松5mg静推1/日，使用五天；
低分子肝素单位皮下注射1/12h，使用三天；阿司匹林mg口服1/日；氯吡格雷50mg口服1/日。术后小结台上自制分支型腔内移植物，配合球扩覆膜支架桥接重建内脏动脉，是全腔内治疗胸腹主动脉瘤的可行方案。应用LifeStream球扩式覆膜支架相较于自膨式覆膜支架的优势在于：良好的通过分支部的能力、定位精确、更强的支撑力避免远期内脏动脉狭窄闭塞。因此，球扩式覆膜支架在内脏动脉重建中将有广阔的应用前景。
延展讨论：目前内脏动脉全腔内重建的方案包括：八爪鱼技术、开窗技术、分支型支架移植物技术等。由于克服内漏的需要，分支型支架移植物在胸腹主动脉瘤内脏动脉重建中拥有更可靠的治疗结果。分支型支架移植物包括了外分支和内分支两种主体移植物上分支缝制方案，各具优势。
分支型支架移植物需要覆膜外周支架进行内脏动脉桥接重建，目前可采用Fluency和Viabahn两种移植物。Fluency由于支架骨架柔顺性问题，使得其通过扭曲病变的能力一般。Viabahn有良好的柔顺性，但是带来的另一个副作用就是其远期有可能在较狭窄空间内存在相互挤压闭塞的风险。而LifeStream球扩式覆膜支架则兼具了良好的柔顺性和较强的支撑力，使得其通过扭曲病变、远期维持管腔的能力均得到良好保证。
冯睿教授医院血管外科副主任，副教授，硕士生导师，第二*医大学主动脉疾病专病方向负责人，是国内例数最多、难度最大的主动脉微创治疗术者之一，应邀至全国27个省份医院指导开展复杂主动脉手术，曾获首届“国之名医”称号。先后创用胸腹主动脉及主动脉弓多项新技术，对主动脉分支区的全腔内治疗研究较深入。现任中国医师协会主动脉夹层专委会副主任委员，国际血管联盟中国胸主动脉专委会副主任委员，医院学会介入医学专委会常委，中国血管外科医师协会委员。曾获国家科技进步二等奖、中华医学科技奖一等奖等成果。
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.每一次感冒都可能是一次生死危机，我们所熟悉的“感冒”，其实并不简单。
本例学习要点这是一例由感冒起病，进而出现肺炎、急性心衰的病例，病因是罕见的心脏肿瘤——左房粘液瘤。
早期识别、正确诊断、及时手术加上术后治疗是成功救治的关键，其中早期识别和正确诊断是治疗的基础，尤为重要。
本文通过几例类似的漏诊、误诊病例，一方面让医生诊断中少走弯路，另一方面让老百姓明白医学上存在漏诊、误诊是由于疾病本身的复杂性和多样性所导致。
我是一名普通的农村妇女，平时身体不错，半个月前感冒咳嗽去当地卫生院检查，说是上呼吸道感染，给我开了一些消炎药。
但治疗效果并不好，咳嗽还变严重了，有时候还会喘不过气，心慌。医院做了一个胸部CT（图1），说是肺炎，需要住院治疗。
医院打了一个星期的消炎药，病情没有好转甚至恶化了，当地医院。
图1胸部CT显示双侧肺炎并右侧少量胸腔积液
医院，医生给我做了全面的检查，终于找到病因了。
图2经胸心脏彩超（TTE）提示左心房巨大粘液瘤，心脏舒张期粘液瘤通过二尖瓣瓣口进入左室（红箭头所示）。
图3心电图提示左房负荷过重，不完全性右束支传导阻滞。
医生跟我的家属下了病危通知书，说心脏里面长了一个肿瘤，如果肿瘤脱落或者卡在心脏里面，可能会产生一些可怕的并发症。
我和家属私底下想，城里的医生就是大惊小怪的，我平时身体好，就一个感冒，至于说得那么严重吗？
正当我对医生的话和治疗方案产生怀疑时，我的病情如医生所预言那样恶化进展了。我心慌症状加重了，以至于不能平卧了，呼吸也不顺畅，感觉气不够用。很快我被转到重症病房准备急诊手术。
麻醉的过程充满了惊险。我的血压很低，连静脉针都不好穿刺，没有办法常规麻醉。手术医生、护士、体外循环灌注师都准备到位，准备随时进行开胸急救。
麻醉后，血压正如术前预测降到了只有50~60mmHg，靠麻醉医生推药物维持。手术医生马上开胸，建立体外循环，总算过了第一关。
手术过程虽然顺利把心脏肿瘤切除了，但是由于术前心功能太差，撤离体外循环困难，又给我装上了心脏辅助装置（主动脉球囊反搏）。
术后经历心功能、呼吸功能的漫长恢复期，在重症病房待了1周才总算转入普通病房。
病情稳定后，医生跟我聊起了这个“感冒”背后的罕见疾病：心脏肿瘤。其实，心脏肿瘤（以左房粘液瘤最常见）发生率比较低，临床症状无特异性，容易漏诊或误诊。
除了我这个病例从呼吸内科发现的，下面两个病例也是从其它科室就诊，最后才弄清楚诊断是左房粘液瘤。
这是一例以脑梗症状在神经内科住院的病人（图4），脑梗病因是左房粘液瘤脱离导致的。左房粘液瘤产生脑梗并发症的比例高达10%~20%。
图4头部平扫CT显示左侧脑梗（红箭头所示）
这是一例以腹痛原因待查，临床上怀疑肠梗阻，在胃肠外科住院的病人。导致肠梗阻的原因是左房粘液瘤的瘤体脱落，导致肠系膜上动脉栓塞而引起的肠梗阻（图5、6）。该病人还同时合并脾动脉、肾动脉栓塞（图7）。
图5腹部平片显示肠梗阻可能
图6CTA显示肠系膜上动脉主干通畅，远端细小分支栓塞（红箭头所示）
图7CTA显示脾动脉、肾动脉栓塞，同时合并脾肾梗死（红箭头所示）
由上述几个不典型容易漏诊、误诊的病例，我们总结出几点早期诊断的关键：
（1）对于双侧肺炎病人，常规做心脏彩超排除是否合并心脏疾病；（2）对于脑梗病人，常规做心脏彩超排除心源性栓塞；（3）对于外周动脉栓塞病人，常规做心脏彩超排除心脏疾病。心脏彩超是诊断左房粘液瘤的“金标准”，下面是心脏粘液瘤的彩超图片，除了较为常见的左房粘液瘤，我们还能看到右房粘液瘤、以及出现在其他罕见部位的粘液瘤；除了单发粘液瘤，我们还可看到多发粘液瘤（图8~10）。
图8TTE提示左心房粘液瘤（红箭头所示）
图9TTE提示右心房粘液瘤（红箭头所示）
图10TTE提示左心房粘液瘤两个（红箭头所示）
除了经胸彩超（TTE），经食道彩超（TEE）也助于全面诊断（见视频1~3）。因此，彩超诊断粘液瘤应该尽量全面，避免遗漏。
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