ThomasJ.Cahill,MBBS,etal.ChallengesinInfectiveEndocarditis.
JournaloftheAmericanCollegeofCardiolgy
译者：医院王维腾
接前文：感染性心内膜炎所面临的挑战（1）
诊断
对于怀疑IE病人的快速准确诊断的研究是这个疾病主要的难题。延迟的诊断和初步治疗会导致并发症的发生和更严重的临床预后。IE的临床表现多种多样，有急性脓*血症、低热、心衰综合征或休克。并且，应用于科研和AHA指南推荐评估疑似IE病人的改良Duke标准在人工瓣膜或心内设备感染（CDI）的病人身上敏感性低。有30%超声心动图或血培养可疑或阴性的疑似病人随后被证实为IE。因此，明确清晰的心脏影像学和微生物学在诊断和风险分层、直接管理、证实并发症以及协助检测治疗效果是十分重要的。近年来对Duke标准疑诊病人来明确诊断的技术已经取得了关键性进步。
影像：超声心动图仍是关键影像并且是快速的、直接的，而且对许多病人而言是诊断性的。推荐经胸超声心动图（TTE）在自体瓣膜炎（NVE）和人工瓣膜炎（PVE）最初的形态学检。对于疑似IE，TTE有50%-90%的敏感度和90%的特异度。对于人工瓣膜IE，TTE的敏感度低，在40%-70%，但是它能提供心室大小和功能的评估、瓣膜损伤后血流动力学的严重程度、也能对经食管超声心动图（TEE）难以看清的主动脉前瓣瓣周脓肿做出诊断。当TTE阳性或无法诊断时，或怀疑有并发症或有心内设备引线时，TEE有检查指征。对疑似NVE，TEE的敏感度达90%-%，并且对赘生物的特异度达90%，在并发症的诊断方面也优于TTE，如穿孔、脓肿、瘘道。对于PVE，最近一项meta分析报道TEE诊断的敏感度在86%（CI：77%-92%），而其他影像学检查的出现则帮助诊断或排除TEE无法诊断的病例。即使检查发现有异常表现，我们也很难区分结节和赘生物或者感染特殊信号和术后状态。
但超声无法描述清楚解剖室，CT扫描是关键的补充检查，并且在年ACC/AHA瓣膜性心脏病的指南中是IIB级推荐。心脏CT在表现瓣周解剖和并发症的时候和TEE是同等重要的（甚至要更优）（如瓣周脓肿、真菌性动脉瘤）并且，比起超声心动图，CT对人工瓣膜的伪影更少。这个检查方法有助于制定外科手术方案，同时并行的冠脉CTA排除年轻病人冠脉方面的疾病。ESC的IE指南指出CT发现瓣膜损伤是一主要诊断标准。
对于根据Duke怀疑IE或者心内设备感染的病人，CT影像结合18FDG-PET或者SPECT来分别显像心脏的代谢或者炎症，是一个非常可行的方法。目前已经有几个研究在调查PET-CT和SPECT-CT在这方面的敏感度。在一个有72个疑似PVE的队列中，18PDGPET-CT影像总的敏感度在73%，特异度在80%。“异常的人工瓣膜18FDG-PET信号”作为诊断标准的补充是改良Duke标准的敏感度从70%提高到95%，并将“疑似IE”的病人数量从56%降到了32%。在西班牙的一个疑似PVE或CDI的队列中，18FDGPET总的敏感度是87%，特异度是90%，把改良的Duke标准敏感度从51%提高到了91%。PET-CT的使用使得90%的疑似IE的病人重新分类，并且能为95%的病人做出最终诊断。SPECT-CT曾报道有90%的敏感度和%的特异度。那么在疑诊PVE或超声心动图无法确切诊断的队列，18FDGPET-CT有更高的敏感度，SPECT-CT有更高的特异度。异常18FDG-PET/CT的重要性在年的ESC指南上得到了肯定；人工瓣膜位置的阳性结果（植入时间3个月）现在视为PVE的一项主要诊断标准。
脑、胸、脊柱、脏器常规的横断面影像有诊断价值，并且能改变治疗。影像的队列研究表明IE的病人具有高发的亚临床并发症，如栓塞、出血或者脓肿。常规的脑部MRI能识别80%病人有异常结果，并且，在一项前瞻性研究中，53位疑似IE的病人通过MRI明确了诊断。在另一个病人系列中，头颅CTA发现32%的左心受累IE病人有颅内真菌性动脉瘤的形成，其中50%的病人接受了血管内介入或神经外科手术治疗。相似的有，腹部的MRI发现了34%的病人存在脾、肝或肾的异常。ESC年指南指出横断面影像发现的栓塞证据是一项新的次要的诊断标准。
对于疑似IE的病人，常规横断面影像、心脏CT、18FDG-PET或者SPECT的多形态学评估有潜在的诊断和发现并发症的价值。我们发现CT和18FDG-PET在Duke疑似亚组和CDI的病人中广泛运用于诊断。但是，这些仍存在缺点。代谢性影像并不能准确分辨无菌性炎症和感染，因此它不适用于早期术后阶段。PET/CT影像因心脏术后心包综合征和人工瓣膜血栓形成有相关的假阳性报导记录，在主动脉移植位点同样有类似报导。获取高级影像往往是受限制的，并且存在因后勤困难而延误手术时机的风险。最后，确定哪一组病人能从高级影像学检查获得最佳临床效益这一工作仍有待完善。
微生物学检查：
医疗相关的组织在现在IE病人中逐渐增加。金葡菌现在成为了最常见的致病菌并且占了约30%的比例。金葡菌性内膜炎以侵袭性为特点，栓塞、脑中风。持续性菌血症和死亡的风险高。金葡菌同样是PVE最常见的致病菌，往往要求二次手术，并且在某些中心中病死率高达50%。革兰氏阴性的葡萄球菌发病率上升约10%，并且在PVE术后第一年是主要致病菌。重要的是，革兰氏阴性葡萄球菌是NVE新出现的致病菌，如PVE一般。它们通常对甲氧西林耐药，并且在里昂葡萄球菌的病例中，往往伴随着严重的瓣膜和瓣周的损伤。经口链球菌大约占20%的病例，其他链球菌约占10%的病例，而肠道菌属超过10%。KACEK组织（嗜血杆菌属、聚集菌属、人心脏杆菌属、腐蚀艾肯氏菌属、金氏菌属），人畜共患病，真菌共计少于5%。
约10%-20%的病人血培养阴性，这导致诊断的困难。血培养阴性的结果可能是因之前有抗生素的使用，难以培养的细胞内组织感染、真菌或者其他诊断。随着新的血培养技术的运用，血培养阴性的IE的发生率可能会下降，如通过细菌谱直接对菌群进行识别并且比血培养要快得多。
对血培养阴性的IE病人进行严密的诊断措施能检测出2/3的病人的病原体。第一步是人畜共患病、特殊的贝氏柯克西拉菌（Q热），布鲁氏菌属，肌浆菌属，*团菌属的血清学测试。如果血清学测试阳性，那么下一步是进行目标菌群的血液PCR测试。如果血清学测试阴性，血液或离体瓣膜物质的分子生物学检测是有价值的，包括细菌16S核糖体核糖核酸基因PCR和滋养体、巴尔通体属和真菌的靶向PCR。如果微生物学检测仍是阴性，那么需要考虑自身免疫性疾病，并检测抗核抗体、风湿因子等。法国的一个人的血培养阴性的IE队列中，人最终检测出病原学标本，最常见的是人畜共患病（Q热，86巴尔通体属）12位病人诊断为Twhipplei，8位诊断为真菌，70位常见细菌，19位检测为自身免疫性疾病或消耗性心内膜炎的非感染性心内膜炎。
一位78岁的男性诊断为IE，累及主动脉生物瓣。血培养提示粪肠球菌阳性。初次TTE在胸骨旁长轴（A）和短轴（B）视野提示可疑冠状动脉瘤。TEE（C、D）可见一赘生物和动脉瘤，尽管因为生物人工瓣膜架伪影的影响，赘生物并不十分明显。在心脏CT扫描中（E），左心室流出道可见一赘生物，前瓣叶同样可见赘生物影像。CT短轴（F）证实动脉瘤的存在以及3D重建确定了动脉瘤相与冠状动脉的相对位置。（A）疑似IE病人整体影像学诊断策略。对于通过TTE或TEE初次评估疑似IE的难以诊断亚组，心脏CT，代谢影像、头颅或脏器的CT或MRI横断面影像对早期明确诊断会有所帮助。（B-F）一名54岁的女性，二尖瓣置换术后5年，诊断为急性左心室功能不全。TTE提示重度的人工瓣膜反流，TEE（B、C）和3D心房视野（D）提示瓣膜穿孔和重度反流，但是没有赘生物的证据。入院时血培养阴性，尽管炎症指标上升。对血培养阴性的疑似IE病人进行抗感染治疗，18FDG-PET/CT证实了在二尖瓣上存在感染灶。（G-K）CT或MRI的横断面影像有助于并发症的诊断，如脓肿、动脉瘤、梗死以及确诊IE病人的出血。18FDG-PET/CT诊断IE的并发症：65岁的女性，二尖瓣人工生物瓣膜，诊断为金葡菌IE。TEE提示一赘生物伴瓣叶脱垂及严重反流（G-H）。18FDG-PET/CT影像中，二尖瓣生物瓣提示18FDG信号（I-J），脾脓肿存在。本期编辑：*琰
CardiothoracicSurgery