1.椎动脉优势
1.1椎动脉优势的概念及一般特征椎动脉作为椎基底动脉血管系统的供应成分，占大脑后循环40%的血液供应。椎动脉的直径一般为3～5mm，双侧椎动脉管径常不对称，左侧大于右侧。VAD、椎动脉发育不良(vertebralarteryhypoplasia，VAH)都是由双侧椎动脉不对称衍生出的概念，其确切定义尚未形成共识，一些学者还混用了VAD和VAH的概念，在讨论其临床意义上也存在明显的重叠，需要对它们进行更清晰的定义。研究人员对占主导地位的优势侧椎动脉意见不同，一些研究认为左椎优势占主导，部分称右侧椎优势更多见，还有观点认为两侧均等。现诊断VAD较为公认的执行标准来源于Hong等的研究，采用磁共振血管造影通过最大密度投影法，从双侧椎动脉与基底动脉汇合处开始，向下连续3段每相距3mm测量3次管径，最后取平均值作为椎动脉管径的测量值。有一侧椎动脉管径粗于另一侧，两侧相差≥0.3mm;或两侧椎动脉直径相当，一侧与基底动脉连接更直接可被诊断为优势椎动脉。朱玄等的研究选用椎动脉直径差值超过1.2mm诊断VAD。选用此标准会降低VAD的发生率。在研究中应选用可靠且敏感的实践标准，可将诊断VAD与脑血管事件发生联系起。
VAH的常见定义为椎动脉直径＜2.5mm，VAH的操作标准在直径小于2mm到小于3mmTouboul等将VAH定义为椎动脉直径＜3mm，报告了50例健康受试者中VAH6%的发生率，Delcker报告了例受试者中1.9%的VAH发生率(≤2mm)。在不同地区和人群中，仅6%至26%的患者中双侧椎动脉管径大小相当。1.2椎动脉优势的形成优势半球血管需求理论认为优势大脑半球与非优势半球因其功能上的区别致其血供的不同。Orlandini等的研究发现脑底面Willis环左侧的动脉与右侧相比更大，认为这种现象与左脑是优势半球相关。Zaina等推测大脑优势半球的血液需求可能导致胚胎形成过程中的血流不对称，优势侧椎动脉更充足的血供可以满足优势大脑半球更高的血供需求。Cagnie等基于上述假设调查了50个受试者的椎动脉管径和优势手的关系，结果没有统计学意义。此项研究参与的受试者人数较少，不能充分代表椎动脉优势人群。年Vura基于受试者进行了一项不对称的椎动脉与大脑优势的相关性研究，分析了椎动脉管径、血流量及优势手的关系;结论提示优势大脑半球的血流量需求增加与椎动脉优势之间没有必然联系。
胚胎差异起源指两侧椎动脉发出动脉不同。一般情况下，左侧椎动脉起自由主动脉弓发出的左锁骨下动脉，是主动脉的第2级分支;右侧椎动脉起自由头臂干发出的右锁骨下动脉，是主动脉的第3级分支。上级分支血管较下级分支血管接受更高的血流切应力，可解释管径的差异。该理论可合理阐述左椎动脉优势的形成，但并不能解释右椎动脉优势。先天解剖结构的异常，研究表明直接起源于主动脉弓的左侧椎动脉与右侧VAD密切相关。一般情况下，一侧椎动脉起源异常时，对侧的椎动脉会演变为优势椎动脉。发生代偿增粗、走行迂曲，以保证椎基底动脉系统的血供需求。现认为椎动脉异常起源于主动脉弓是在因为胚胎发育过程中，发育为椎动脉的背外侧支和参与合成主动脉弓的背主动脉主干未发生萎缩或中断。异常的椎动脉起源引起血流动力学改变，易诱发脑血管疾病和颅内动脉瘤形成。研究者们提出各种推论来解释椎动脉优势的形成，每种观点均有其合理性和局限性。我们需开展更多研究来论证相关观点，阐明椎动脉优势现象的血流动力学的变化特点。2、椎动脉优势与基底动脉弯曲
2.1基底动脉弯曲的概念和一般特征基底动脉弯曲(basilararterycurvature)是指对基底动脉的起始点和分叉之间作垂线，基底动脉横向弯曲，偏离此垂线大于1mm。Giang等采用的基底动脉弯曲的MＲI诊断标准，根据基底动脉横向弯曲的位移分为3级，2级及以上为基底动脉中、重度弯曲。1级是基底动脉位于中线或可疑中线;2级为基底动脉弯曲明显偏向一侧;3级是基底动脉弯曲达到脑桥脑角。基底动脉的弯曲类型分为:C形、J形、S形、对角线形、无变形或笔直型。现在多数研究证实，优势侧椎动脉方向与基底动脉弯曲方向相反；中及重度基底动脉弯曲的唯一独立危险因素是椎动脉管径差值大小。桥脑梗死一般发生在基底动脉弯曲的对侧，基底动脉弯曲常引起脑桥穿支动脉受牵拉，导致梗死的发生；小脑后下动脉供血区的梗死常发生在VAD对侧。有一项关于椎动脉优势及后循环梗死部位的研究中，89.7%(35/39)的患者优势侧椎动脉与基底动脉弯曲方向相反。77.8%(7/9)的小脑后下动脉区域梗死发生在椎动脉非优势侧；75.0%(12/16)的基底动脉区域梗死位于椎动脉优势侧。还有研究表明，小脑上动脉及小脑前下动脉闭塞引起的小脑梗死在左侧更为常见，小脑后下动脉闭塞引起的梗死在右侧更为常见。这种方向相关性可通过下述血液动力学机制来解释。
2.2椎动脉优势参与基底动脉弯曲的机制非优势侧的椎动脉重塑能力下降，根据伯努利原理，小管径的血管因受到更大的压强更容易塌陷，非优势侧椎动脉因入颅的血流减少容易引起同侧小脑后下动脉区域梗死。由不对称的椎动脉汇合成的基底动脉向优势侧椎动脉相反方向弯曲；长期不对称的椎动脉血流会引起基底动脉进一步弯曲。Ngo开展的一项回顾性研究证实:VAD患者10y后的基底动脉弯曲度比无VAD的患者更为明显。
根据肃泊叶定律，流速与血管半径的四次方成反比，血管的半径是流速最重要决定因素。压力和流速被普遍认为是血管形态改变和功能适应性变化的潜在刺激。血流动力学改变对血管壁的影响，包括了口径和管壁厚度的变化。Hong的研究证实来自双侧血管的不均匀血流是导致基底动脉弯曲的重要血流动力学因素。它也是后循环缺血事件发生过程中的潜在决定因素。
低管壁剪切应力(wallshearstress，WSS)使弯曲的基底动脉内壁易于形成血栓。WSS是作用于动脉壁的机械力，是影响动脉粥样硬化进展及血管重塑的局部因素；动脉粥样硬化斑块倾向于在复杂血流模式，或管壁切应力(WSS)低或易变的局灶区域(如血管分叉，弯曲和交界处)进展。Chatzizisis等认为低管壁剪切应力对于血管内皮细胞具有连续的机械效应，导致血管壁内皮细胞的损伤产生大量细胞因子，在多种酶的作用下形成栓子。血液流动时，由于血流方向的改变，优势血管流进的血液撞击分叉脊处，会使分叉脊处形成一个高压强区，高压强可破坏内皮细胞，促进斑块形成。与颈内动脉系统相比，椎基底动脉系统具有较少的交感神经，导致对动脉壁的营养支持较少，这使后循环在受到压力和血流增加的情况下更容易发生结构或形态变形。随着年龄的增长，血管平滑肌细胞会发生功能变化，从而改变血管壁的正常结构，使其易于进行形态重塑，以最大程度地减少其对动脉壁的影响。
3、椎动脉优势与后循环缺血
当前的研究描述了椎动脉优势和多种疾病的关系，如前庭神经元炎、眩晕、偏头痛和椎动脉夹层，椎动脉-小脑后下动脉动脉瘤，面肌痉挛;其中VAD与(posteriorcirculationischemia，PCI)的关联已被多地研究人员证实。后循环缺血(PCI)是由多种因素引起的椎基底动脉系统的缺血性改变，包括后循环短暂性脑缺血发作(TIA)和后循环脑梗死，在所有缺血性脑血管病中约占20%，后循环缺血患者被误诊的频率是前循环缺血事件的两倍，PCI与前循环缺血事件相比，具有病情重、致残率和病死率高等特点。临床上针对减少后循环水肿和神经保护的治疗方法较少。实际上大多数前循环卒中的治疗方法通常用于后循环，并没有充分研究其利弊。前后循环之间存在多个神经血管差异，需要更多的相关研究来完善PCI的临床治疗。Zhu，W等的研究提示VAD及基底动脉弯曲患者的PCI的总发病率明显高于对照组;如前所述，弯曲的血管会加剧动脉粥样硬化，从而引起血管的狭窄，闭塞及一系列病理改变。在健康的人体中，血液的代偿机制发挥作用，可不表现出临床症状。人体的代偿能力随年龄的增长下降，脑缺血的症状会不同程度地显现出来。
4、结语综上所述，VAD在基底动脉弯曲和后循环缺血的形成过程中起到重要作用。VAD发生时，椎基底动脉连接处的血流动力学变化促使斑块形成，小动脉闭塞及炎性因子释放，参与血栓的形成。VAD形成机制的诸多推断尚未形成共识，仍需进一步研究。目前急需统一相关定义，厘清VAD与VAH概念边界，在临床中选用可靠且敏感的实践标准，以达到将诊断VAD的诊断与后循环缺血事件发生联系起来，进一步指导临床的目的。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇本期目录
1.《金匮·痰饮》方分析
1.1《金匮·痰饮》释名的总结
1.2《金匮·痰饮》方分析
2.本期病案：椎动脉夹层中药治愈一例
3.诊余缀金
3.1痰饮释名的“经络”反响
3.2经络问题是旧戏重演吗？
3.3樊慧娟医师查找近来国内外有关文献
3.4王世保
3.5摘句（编者摘）
1st
Christmas
《金匮·痰饮》方分析
1.1《金匮·痰饮》释名的总结
重要的话再总结一次：
《金匮》称痰饮，痰饮篇以讲饮为主，且《金匮》称水饮为水，多指饮而言，是则水饮同出而异名。痰饮所言之水，亦指饮而言。
有谓痰饮病多在胃肠、胸膜、腹膜、气管、支气管等处；也有谓痰水等病理产物停滞于脏腑间称为痰饮，浸润于组织中称水气，即组织间液，称为“间质”。
痰饮与水气两篇要结合学习，对照学习。如水气篇：气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。及枳术汤主之。直接称水饮所作。
《金匮·痰饮咳嗽》篇言痰饮之症状甚多，概括起来有：喘满、咳嗽、头眩、心悸、短气、胁痛、气逆不能平卧、历节痛，身体疼重，口干或思饮、痞闷、肠间有声、水肿、背寒冷、咳嗽痛引缺盆，目泣、吐涎沫、身眠、胁满体痛等多方面症状。虽则此种证象并非在一个病证中间时出现，但由此可见痰饮病，确是包含了很多疾病在内。故而试图笼统说明痰饮是何种病实属困难。
*德健教授说：与中医痰饮对应，类似为组织间液积聚。人体内水液代谢有一个“流动流体的超级高速公路”。现在我也能够理解为什么把水肿、肿块看作“痰”了（心中疑惑久矣！）。
1.2.《金匮·痰饮》方分析
1.2.1苓桂术甘汤
1.2.2肾阳衰水饮的代表方：肾气丸
1.2.3留饮，心下坚硬、胀满、自利：甘遂半夏汤
1.2.4悬饮代表方，十枣汤
1.2.5溢饮，水不甚而挟热者，大青龙汤
1.2.6溢饮之外寒内饮者，小青龙汤
1.2.7支饮在膈间，喘满心下痞坚。木防己汤
1.2.8支饮在膈间服药热去，木防己去石膏加茯苓芒硝汤
1.2.9支饮在心下，眩晕。泽泻汤
1.2.10支饮腹满者，厚朴大*汤
1.2.11支饮喘咳不能平卧者，葶苈大枣泻肺汤
1.2.12支饮呕吐不渴者。小半夏汤
1.2.13痰饮肠间水气结者，己椒苈*丸
1.2.14卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者。小半夏加茯苓汤
1.2.15脐下悸水气，五苓散
1.2.16发表消饮之后气逆喘息不得卧者。茯苓桂枝五味甘汤
1.2.17服上方后，冲逆平，但胸满、咳剧者，用苓甘五味姜辛汤
1.2.18服上方咳喘满好了，但口渴冲气上逆。用苓甘五味姜辛半夏汤
1.2.19服上方，呕止饮去，但浮肿。用苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤
1.2.20服上方面红如醉，苓甘五味姜辛半夏杏仁大*汤
1.2.21外台茯苓饮
浙江中医先贤何任，曾对《金匮·痰饮》二十一方进行剖析，虽然言之甚详，但方证对照，仍然难以清楚。以下二十一条，虽然参酌已意，但以何任先生原意为主。
痰饮“当以温药和之”的代表方
1.2.1．苓桂术甘汤（茯苓、桂枝、白术、甘草）
主治：胸胁支满、目眩的心下痰饮。心下痰饮是饮邪阻碍虚阳所致。本方温中去水饮。本方还治短气微饮。短气微饮是因为有少量的水饮，往往会出现气被饮阻。以消除水饮之本方使从小便排除。
参考：现在用本方范围颇广，如用治风心、肺心、冠心、美尼氏综合症、水肿、心律不齐、胃下垂、心脏神经官能症等以温阳化饮。
1.2.2.肾阳衰水饮的代表方：肾气丸（附子、桂、地*、薯蓣、山萸肉、泽泻、茯苓、丹皮）
本方养阳气、化阴饮，为肾阳衰微不能化水而形成的水停不化、短气微饮，就以肾气丸使水饮从小便去之。
参考：用于内、外、妇、皮肤、五官等各科。就痰饮之范围而言，则常用于支气管哮喘、老慢支、肾病综合症、尿*症等之辨证属肾阳衰微者。
1.2.3.留饮，心下坚硬、胀满、自利：甘遂半夏汤（甘遂、半夏、芍药、甘草、蜜）
主治：自利之饮症。痰饮病人，脉伏，下利。下利以后心下部位仍然坚硬而胀满。这是留饮将要解除的现象。用药则因势利导来推除它。甘遂性虽猛，与甘草合用则“相激相成”。半夏除饮、再以芍药、蜜，不但能安中，同时也能缓和甘遂之*性。
参考：亦可用治幽门梗阻、久泻不愈等症。
1.2.4.悬饮代表方，十枣汤（芫花、甘遂、大戟、大枣）
蠲饮破坚癖之剂。一治悬饮脉沉弦，饮邪内聚与正气相击所致“胸痛”，以除坚逐水之猛剂配以大枣，使不伤正气；二治支饮。支饮之咳嗽，烦闷、胸痛者，常有不治卒死的。为延续时日而不痊愈，则饮邪比较虚缓而正气尚能维持，但亦不能姑息，故以十枣汤攻其饮；三治支饮之咳嗽长久不愈，而脉弦。说明饮邪不去则咳无愈期，视病情亦可酌用十枣汤。当然先要审慎病证，及早妥善使用。
参考：有用十枣汤治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、小儿肺炎、胸腔积液、急性肾炎（风水）、肾性水肿等。
其用法常以三味药为末，胶囊贮放，用时以枣煎汤吞送。应视邪实而体不甚虚为辨证用药之依据，不可过量服，不可久服。
1.2.5.溢饮，水不甚而挟热者，大青龙汤（麻*、桂枝、甘草、生姜、杏仁、大枣、石膏）
《金匮》用大青龙汤治溢饮之水不甚而挟热者。溢饮其水气流于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛，四肢肿重，治宜发汗。按水饮有表里上下之分，在里在下的，可以利水；在表在上的可以发汗。溢饮是在表在外，当汗不汗所致。凡水气不太甚而挟热的，用大青龙汤辛凉解表。
参考：大青龙汤治流感、急性热病初期，支气管炎、支气管喘息，肺炎、大叶性肺炎等病辨证属饮而挟热者。
1.2.6.溢饮之外寒内饮者，小青龙汤（麻*、细辛、干姜、五味、半夏、桂枝、甘草、芍药）
《金匮》治溢饮之水饮多而寒邪内伏的，用本方辛温解表。本方还用以治咳嗽气逆倚息不能平卧。近时常用治支气管哮喘、百日咳等之辨证属水饮挟寒的为宜。
1.2.7.支饮在膈间，喘满心下痞坚。木防己汤（木防己、石膏、桂枝、人参）
本方主治支饮在膈间，喘满，心下痞坚，面色黧黑，脉紧沉，经数十日，用吐法、下法，未治愈的，说明不是一般积食或里实，而是有痰饮在膈间。以木防己、桂枝行水散结气，石膏除痞坚解伏热。由于此证经数十日，又经用吐、下法未愈，必然气虚，故用参以补气。本方亦用治肺心、风心，类风湿性关节炎、心脏瓣膜病等之辨证属膈间有支饮者为宜。
1.2.8.支饮在膈间服药热去，木防己去石膏加茯苓芒硝汤（木防己、桂枝、人参、茯苓、芒硝）
本方是在用木防己汤治上证后，属虚的病人痊愈，而中有痞实的病人暂时缓解，二三天又聚复如故。那就除去方中石膏，加芒硝以软痞坚，茯苓以渗水饮。亦有以本方治心源性喘息、腹水辨证适宜用本方者见效。
1.2.9.支饮在心下，眩晕。泽泻汤（泽泻、白术）
本方为治心下有支饮的患者。心下有水饮之邪，上乘清阳之位，就会出现头昏眩的症状。其治当泻水气，益脾土。故用泽泻、白术颇为适宜。
参考：本方加味治内耳性眩晕之脾虚水饮者。
1.2.10.支饮腹满者，厚朴大*汤（厚朴、大*、枳实）
本方治疗支饮，有腹满的症状，这是由于支饮兼见肠胃实，当用下法。本方药味与小承气汤相同而重用厚朴。在有大便闭、腹满痛的支饮才适应，一般支饮不宜轻试。
1.2.11.支饮喘咳不能平卧者，葶苈大枣泻肺汤（葶苈、大枣）
《金匮》本方用治支饮喘咳而不能平卧，短气不能正常呼吸。这种肺满气闭的症状说明支饮在肺。故以通泄之葶苈，泻肺之满，泄气之闭，配合大枣使不伤正。本方亦治肺痈胸满喘不得卧者。
参考：曾以本方配合千金苇茎汤治肺脓疡喘息不能安卧、浮肿，颇效。
1.2.12.支饮呕吐不渴者。小半夏汤（半夏、生姜）
原有呕吐病的人，常常因作呕伤津而口渴。若不口渴，可能心下有支饮停留，故呕亦不愈。用半夏散结除饮，生姜散逆止呕。
参考：曾用于胃窦炎呕吐，加味后治愈眩晕呕吐等症。
1.2.13.痰饮肠间水气结者，己椒苈*丸（防己、椒目、葶苈、大*）
痰饮中肠间有水气证。腹满便秘，口舌干燥。水走肠间，漉漉有声，阳气被阻而津液不能上布所致。以防己逐里水；椒目治肠间水，除腹满；葶苈子泻气闭，大*泻血闭。
参考：肝病腹水、慢性肾炎、水潴留（水肿）、肺原性心脏病等属水饮结于肠间宜用逐饮者为宜。
1.2.14.卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者。小半夏加茯苓汤（半夏、生姜、茯苓）
痰饮病之膈间水气证。膈间水气，突然发生呕吐，并出现心下有痞塞，头眩心悸等。水饮之气上逆，停滞于气分，干扰心、胃，蒙蔽清阳。姜、夏止呕降逆，茯苓去水。
参考：治水停心下已久的饮病，病人先口渴、后作呕证。亦用本方治慢性肾炎、心肌炎、慢性胃肠炎，幽门痉挛、顽固性呕吐等症之辨证属水饮结于膈间，而宜用降逆去水者。
《张氏医通》：痰饮多汗，小便不利。
1.2.15、脐下悸水气，五苓散（茯苓、猪苓、桂枝、泽泻、白术）
平素较瘦的人，出现脐下部位悸动，吐涎沫、头眩。多为水饮之邪犯于上，逆于中、动于下的表现。虽然形体瘦，实亦水病。故以本方利水。泽泻、猪苓、茯苓甘淡渗泄于外，桂枝通阳化气。
参考：五苓散临床颇常用，如：眩晕、胸水、肝硬化腹水、心源性水肿、急慢肾炎水肿、胃炎、肠炎、鞘膜积水、脑积水、尿潴留等诸症之水饮内停，需化气利水者。
1.2.16、发表消饮之后气逆喘息不得卧者。茯苓桂枝五味甘汤（茯苓、桂枝、五味、甘草）
本方与后面四个方子，是《金匮·痰饮咳嗽病》中出现治疗过程中症状变化而提出的加减方子。由于痰饮咳嗽很剧烈，气逆喘息不能平卧，出现外有寒邪、内有水饮造成的喘满，应用小青龙汤散外寒、消内饮，平喘满。但服用以后痰唾多、口燥、脉象寸沉尺微、手足厥逆而麻木不仁，气上冲、面部烘热、小便难，常昏眩。这时就应用本方来抑气敛逆，厚上补中。
1.2.17.服上方后，冲逆平，但胸满、咳剧者，用苓甘五味姜辛汤（茯苓、甘草、五味、干姜、细辛）
服用上面苓桂味草汤以后，冲逆之气平下去了，但出现胸满、咳嗽加剧。这是伏匿于肺的寒饮复出。那就用本方来排除胸满，并且消饮、去寒、止咳。
1.2.18.服上方咳喘满好了，但口渴冲气上逆。用苓甘五味姜辛半夏汤（茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏）
服用了上面的苓甘五味姜辛汤以后，咳嗽喘满的症状好了，但又见口渴，冲气又上逆了。这是细辛、干姜热药所致的口渴，但也有不口渴的。这属于支饮范围。会发生昏眩、呕吐。如果见到昏眩不口渴的，那么用本方以止呕吐并除水饮。
1.2.19.服上方，呕止饮去，但浮肿。用苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤（茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏、杏仁）
服用了上面苓甘五味半夏汤以后，水饮去了，呕吐止了，病人出现了身形浮肿。这是所谓的“水在肺者，为喘为肿”的变证。肺被壅塞不通所致，按理可以用麻*去通它，但是前面说过这种病人脉象寸沉尺微，可见血虚孤阳无依。若用麻*就会造成肢臂麻木或者发厥等丧阴亡阳的情况，因此不用麻*而在上方加杏仁来散发肺的壅塞，虽然杏仁力轻微，似是适合病证的。
1.2.20.服上方面红如醉，苓甘五味姜辛半夏杏仁大*汤（茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏、杏仁、大*）
服用上面苓甘五味姜辛半杏汤以后，病人面部发热，像喝醉了酒的样子。这是胃热向上熏所致。那就在七方中加入大*以清下阳明。
以上16到20五方所讲的，都是痰饮、咳逆不得卧服用小青龙汤以后的症状变化之治法。这几个方子的加减应用也是张仲景的临诊实录。虽在应用这些方子时不一定机械搬套，但对痰饮的变证变治，颇能得到一定的了解。
1.2.21.外台茯苓饮（茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜）
《金匮·痰饮咳嗽病》篇“附方”。治心胸中有停痰病水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。此方能消痰气，使得能够进食。
参考：胸膜炎、胃炎、消化不良、胃扩张、神经官能症、胃弛缓等。属胸腹有停痰宿水者，常用之。
2nd
Christmas
本期病案:椎动脉夹层中医药治疗一例
李铁*主治孙洁静整理
陈某女32岁
-10-10初诊
头昏、头胀痛半年余，体胖超重，未参加工作，平时闲居在家，做饭，无体力及室内外活动（原系苏北农村农民，现在几乎无农活）。饮食多油脂，多肉食。
年7月5医院，诊断：椎动脉夹层（V1-V2段）。另有：动脉硬化；颈动脉斑块、管腔狭窄；右侧脑动脉重度狭窄......住院作脑血管造影、MRI检查：左侧椎动脉颅内段管壁环形增厚伴强化，管腔重度狭窄。
服用氯吡格雷75mgqd一个月，无效，请中医治疗，原氯吡格雷停服。
刻诊：右脉微，沉细；左脉沉，寸关间细弦滑数。舌微绛晦，舌尖红，薄腻苔。
BP：/94mmHg。
根据病史及平脉辨证，诊为湿浊痰瘀，肝阳肝火。予：平肝潜阳，化湿化瘀。
天麻10g炒白术10g法半夏10g
煅石决明30g先煎钩藤10g后下
泽泻10g茯苓10g桂枝15g
夏枯草30g生地*15g萸肉10g
红曲6g当归10g丹参30g
地龙10g水蛭6g
医嘱：素食少荤，尤宜选择蔬菜水果。
运动，尽量多做农活，实在无事，可以走路、跑步。
-12-20
患者发来