第期
术者：王黔*赵秀梅*李佳优*马宁
单位：首都医科医院
（*华医院神经内科四病区）
临床病史及影像分析
患者，男性，58岁，因“发作性头晕10个月，加重伴视物模糊20天”入院。医院行头颅核磁（-10-31）：左侧丘脑新近梗死（图1A，B），MRA（-10-31）：左颈内动脉海绵窦段狭窄，右椎动脉V4段重度狭窄，左椎动脉V4段可疑狭窄（图1C）。当时建议进一步行血管相关成像检查，但患者予以“拜阿司匹林mg/日，立普妥20mg/日”及降压、降糖治疗后临床症状改善，未行进一步检查。
图1
患者20天前活动时再发头晕，伴双眼视物模糊、双下肢无力，考虑“短暂性脑缺血发作”再次入院。行全脑DSA（-08-21）：右颈动脉海绵窦段狭窄，右大脑前动脉A1段狭窄或发育不良（图2A，B）。前交通动脉开放，左颈内动脉床突段中度狭窄（图2C，D）。未见前循环向后循环供血区域代偿。右椎V4段重度狭窄（图3A，B）。左椎动脉V4段极重度狭窄，病变处管腔内可见充盈缺损，考虑局部溃疡斑块或不除外夹层。基底动脉近端开窗畸形（图3C，D）。图2
图3
既往：高血压病，糖尿病。神经系统查体：NS（-）。患者第二次入院后予以阿司匹林及氯吡格雷双抗及控制危险因素治疗。诊断双椎动脉V4段重度狭窄术前讨论结合患者病史、临床症状及DSA结果，考虑双椎动脉V4段狭窄为责任血管，系统服药期间仍有后循环缺血发作，有进一步介入治疗指征；因左椎动脉V4段狭窄程度较右椎动脉更重，拟处理左椎动脉病变。相关风险：穿支动脉闭塞，医源性夹层，栓子脱落，支架内急性血栓形成，术后高灌注，出血等。治疗过程全麻下右股动脉穿刺入路，将6F导引导管置于左椎动脉V2段远端，造影显示左椎动脉V4段重度狭窄，管腔内见充盈缺损（图4A），路径图下，将Synchro微导丝（0.”，cm）与SL10微导管同轴尝试通过狭窄段，多次调整微导丝方向，才将微导丝头端越过狭窄段（图4B-D）。将微导丝送至左大脑后动脉P2段，跟进微导管，撤出微导丝手推造影，证实在血管真腔（图4E）。经SL10微导管送入Transend微导丝（0.”，cm）至左大脑后动脉P2段，交换撤出微导管，沿Transend微导丝送入Gateway球囊（2.25mm×15mm）至病变处扩张2次（图5A，B），扩张后残余狭窄约30%。撤出球囊送入Wingspan（3.5mm×20mm），支架远端至基底动脉分叉处，近端完全覆盖病变，释放支架后造影见残余狭窄率约30%，前向血流TICI分级3级（图5C）。观察10分钟病变无改变后结束治疗。图4
图5
术后患者自述头晕症状明显好转。
讨论
本例左椎动脉V4段狭窄，管腔内见充盈缺损，结合术中操作体会考虑局部有夹层性疾患，不除外系掀起的斑块或血管闭塞再通后改变。治疗过程中，操纵导丝如阻力明显，切忌强力推进，避免内膜进一步损伤（夹层进一步撕裂）。术中未选择更大直径球囊扩张，也与病变形态有关。
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