第期
作者
尤吉栋贾白雪孙立倩马宁
单位
首都医科医院
临床病史及影像分析
患者，男性，48岁，因“发作性头晕6个月”入院。患者6个月前因“发作性头晕”就诊外院，行头颈部动脉CTA（-01-06）：右椎动脉优势，右椎动脉V4段重度狭窄，左椎动脉V3-4段显影欠佳，考虑重度狭窄（图1A，B）。
图1
患者行保守治疗后症状仍有反复，为行进一步治疗收入我院。DSA（-06-19）：右侧前循环未见明显异常；左颈动脉造影显示左后交通动脉开放，基底动脉上段、双侧大脑后动脉及小脑上动脉经其代偿显影（图2A-D）。右椎动脉优势，右椎V4段重度狭窄，右侧PICA位于狭窄远端，基底近段可见开窗，左椎动脉V4段及左PICA经基底动脉逆行显影（图2E，F）；左椎动脉V3段闭塞，见脊髓前动脉向左PICA代偿显影（图2G，H）。图2
头颅CT：双枕叶陈旧小梗死（图3A-D）。
图3
既往：体健。神经系统查体：NS（-）。患者病后长期口服阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀钙。诊断
右椎动脉V4段重度狭窄、左椎动脉V3段闭塞血管
术前讨论
结合患者病史、CTA及DSA，考虑右椎动脉V4段重度狭窄、左椎动脉V3段闭塞为本次犯病责任血管，拟分期血管内介入治疗，先处理右椎动脉V4段狭窄，再择期处理左椎动脉V3段闭塞。相关风险：扩张病变困难，左椎动脉V3段干预治疗失败，穿支动脉卒中，支架血栓形成，医源性夹层等。
治疗过程
全麻下右股动脉穿刺入路，将6F导引导管置于右椎动脉V2段远端，造影显示右椎V4段重度狭窄（图4A，B），送入Transend微导丝（0.″，cm）越过狭窄段至基底动脉远段，经微导丝送入Apollo（3.0mm×8mm）球囊扩张支架，扩张球囊释放支架（图4C，D），其后造影显示残余狭窄程度约10%，观察10分钟后重复造影，见无异常后结束第一次治疗（图4E，F）。
图4
间隔18天后患者行第二次血管内介入治疗，全麻下双股动脉穿刺，将6F导引导管置于左椎动脉V2段远端，同时将5F造影导管置于右椎动脉V2段近端。造影显示，左椎动脉V3段闭塞，闭塞近端可见管腔内充盈缺损，考虑附壁血栓可能性大（图5A，B）。经6F导引导管及5F造影导管行双路径图，显示闭塞段从左椎动脉V3段波及左椎动脉V4段近段，直至左PICA起始部（图5C，D），使用Synchro微导丝（0.″，cm）结合SL-10微导管越过病变，置于基底动脉中段，撤出微导丝，造影显示导管头位于血管真腔（图5G，H）。
图5
交换技术将Transend微导丝（0.″，cm）放置于右大脑后动脉P2段，经微导丝送入Ultrasoft球囊（2.0mm×20mm）从闭塞远端扩张病变直至闭塞近端（图6A，B）。撤出球囊，造影显示血管再通，但血管弹性回缩明显，残余狭窄率约80%（图6C，D）。遂在闭塞远端置入Wingspan自膨支架（3.0mm×20mm），其后送入XT-27微导管，在闭塞近端置入NeuroformEZ支架（3.0mm×20mm），两枚支架重叠约2mm。其后造影显示血管再通，残余狭窄约20%，闭塞近端仍有充盈缺损，观察10分钟后重复造影，局部无变化后结束治疗（图6E-H）。
图6
讨论
本例在右椎动脉干预治疗后，间隔两周再次处理了左椎动脉V3段闭塞，选择此治疗策略，主要想全面恢复后循环正向血供。当然处理左椎闭塞病变，因闭塞段长，影像证实闭塞时间较长（6个月），其干预治疗风险性明显增大。虽成功开通，其远期疗效尚待观察。此外，治疗左椎动脉闭塞时，第二枚支架未选择Wingspan自膨支架，忧其头端不能顺利通过第一枚支架，遂选择经导管释放的自膨支架。
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