医院老C医生——我的良师兼益友向我来电反映，他手医院某某医生那里诊断错了，向我表示强烈“愤慨和抗议”！谁？某某？据我看来，该医生的武功在科内乃属上乘，不过我没觉得任何诧异。
“小苗，昨天上午门诊看了多少病人？”我问道。
“90多个。”她回答。
“小褚，你今天一天看了几个？”我又问。
“还好吧，多个。”他回答。
今天主角是一个从青海来的病人，女，31岁，土族。
土族土族是世代居住于我国青海地区的少数名族，有着悠久的历史，但族源问题至今尚无定论。归纳学术界的说法，大致有蒙古人说、吐谷浑说、蒙古人与吐谷浑人融合说、阴山白鞑靼说、沙陀突厥说、多源混合说等。土族自称“蒙古尔”(蒙古人)或“察罕蒙古尔”（白蒙古），反映了土族族源与蒙古族的密切关系。在互助县土族中，广泛流传着祖先来自蒙古人，以及成吉思汗大将格日利特率部留驻索卜滩（今互助县境内，意为蒙古滩），不久病死，其部属留驻下来，以后与当地吐谷浑人通婚，逐渐繁衍而成土族的传说。
一瞥而过
患者是林医生在门诊遇到的，她无瑕细看，她在电话那端跟我絮叨，大概意思说要考虑淋巴瘤云云，其实那时候我也在门诊拼搏，所以没功夫听她扯，回答就一个字：“收”。
这个患者主要来看什么的？上肢无力和萎缩。且慢说病史，先看体征如何：左侧三角肌和肱二头肌肌肉萎缩，左侧上臂外展和前伸肌力3级，后伸肌力5级，屈肘肌力5-级，远端肌力5级。右手骨间背侧肌萎缩，握拳肌力5-，分指肌力3级。右侧肱二头肌腱反射（++），肱三头肌腱反射（+++）；左侧上肢腱反射（+++），双侧Hoffmann征（+）。双下肢肌力5级，肌张力正常，膝反射和跟腱反射（+++），Babinski征（-），深浅感觉正常（图1）。稍许有点神经科知识的人就知道，这是上下运动神经元同时受累的表现，而且没有丝毫感觉症状，后来我院肌电图也提示上肢前角损害，那是肌萎缩侧索硬化，即老百姓所知道的渐冻人咯！
图1.左臂侧平举困难，左侧三角肌萎缩，右侧第一骨间背侧肌萎缩
可林医生为什么会考虑淋巴瘤呢？患者拿出两张片子和一堆报告：双侧枕叶脑回软脑膜不规则强化（图2），左侧臂丛神经根起始部肿胀（片子没拍）。这是即影响周围神经系统，又影响中枢神经系统的疾病，脑子淋巴瘤掉落到颈部神经根，然后茁壮成长的画面在我脑海中浮现。
图2.头颅MRI的表现，主要见到枕叶软脑膜强化，T2和DWI基本正常
且慢，病史呢？患者自2年前出现左侧上肢无力，当时肌力只有0级，可在随后的时间里，肌力却逐渐恢复到目前的3级，肌萎缩侧索硬化和淋巴瘤还能好？此中必有蹊跷！
精工出细活
我时常说，精工出细活，老C医生跟我抱怨完之后，我就是这么回答他的。医生不是神仙，你要他想明白一件事，首先要让他有时间想，……，话题就此打住，回到这个病例。患者在出现左侧肢体无力之前，有着一段十分离奇的经历，我和床位医生花了半个小时才大概问清，其中有不少细节问题，病人也回忆不起来了。患者2年前于进餐时无明显诱因突然出现后颈部剧烈疼痛，伴有双侧前臂麻木、大汗淋漓，呈持续性发作，医院就诊，在途中患者感全身乏力，随即出现意识丧失，急诊收入监护室后于当晚12点清醒，出现左上肢肿痛、无力，医院考虑“低钾血症”，予以补钾等对症处理后肢体麻木、颈部疼痛好转；但仍有左上肢肿痛、无力症状，转出普通病房后接受康复理疗。发病后第5天患者无明显诱因突然出现右侧枕部、颈部疼痛，伴有恶心、呕吐，并诉双眼视物模糊，仅有微弱光感，呈持续性发作，予以止痛等处理后头痛症状缓解，但仍有双眼视物模糊。颅脑MR示：双侧枕叶脑回软脑膜不规则强化；考虑诊断“可逆性后部白质脑病综合征”，经改善脑血管痉挛、营养神经治疗18天后病情视力逐渐好转；期间行臂丛神经彩超示：左侧臂丛C7、肌皮神经损伤。肌电图示：左侧腋神经、左侧肌皮神经、右侧正中运动神经、右侧尺神经运动神经损害。臂丛神经MR示：左侧臂丛神经根起始部肿胀；继续予以对症治疗后症状缓解出院。但患者遗留有左上肢抬举乏力，偶感右手不自主抽动。年6月以后患者逐渐出现右上肢虎口处肌肉萎缩，左上肢抬举乏力症状同前，现为求进一步治疗到我院就诊。
发病时的颈部剧痛，让我不由警觉起来，警觉什么？当心动脉夹层。
我们按照症状顺序进行了大胆假设。
Step1.双侧前臂麻木——脊髓前动脉。
Step2.意识丧失——网状上行系统——丘脑——丘脑结节动脉或丘脑旁正中动脉。
Step3.左上肢肿痛、无力——左侧锁骨上动脉；或者——臂丛——椎动脉
Step4.枕部疼痛，视力下降——双侧枕叶——双侧大脑后动脉。
Step5.病程后期自行康复——符合一般血管病的规律。
你要说这些血管的分布有什么规律，我看左侧椎动脉难辞其咎，既往文献中椎动脉夹层引起枕叶梗死，臂丛损害，脊髓前动脉的案例均有之，然而一人身兼数职的倒是没见过，貌似有点天方夜谭，不过倒也没有违和感，关键是证据。这番推敲又花了我们1个小时。
月光宝盒
我们给患者做了颈髓MR，不出我所料，我们看到了脊髓前部的异常信号，横断面上看到了独眼龙征（图3），这意味着一个不太完全的脊髓前动脉综合症，头颅MR则完全正常。
图3.颈髓MRI依稀可见脊髓前动脉受累的征象
关键证据是血管，然而时光一逝永不回，病人在我院所做的颈部CTA和椎动脉高分辨MR都提示正常，其实这不难理解，夹层有自行再通的可能，如果有月光宝盒，我倒是想回到2年前去看看，我现在能做的只有从她过去的影像资料中寻找一些线索。患者手上有2公斤的片子，我按时间顺序捋下来，又花了将近1个小时，有没有收获？有，虽然受限于当地的医疗条件，血管高分辨MR没有做，但我找到了2年前的颈部CTA：左侧的椎动脉是完全不显影的，不过影像报告认为这是先天发育问题（图4），难道这2年病人发育了？太扯了。
图4.CTA后面观，左图为2年前的颈部CTA，可见左侧锁骨上动脉以及椎动脉不显影，右图为此次入院后做的颈部CTA，两根血管清晰可见。
我相信很多医生咋一看到这个案例都会出现各种误判，甚至是举手投降，人类的恐惧来源于对未来的不确定性，医生一会儿说渐冻人，一会儿说淋巴瘤，以致患者整日生活在不安中。尽管我们没有找到确凿的证据证明当时是个椎动脉夹层，但至少我们可以推理出这是个血管病，因此患者的远期预期是良好的，我们后来建议患者到手外科继续就诊，希望能通过外科手术的方法让她恢复肢体功能。
后记
《道路交通安全法》第九十二条规定，“货运机动车超过核定载质量的，处二百元以上五百元以下罚款；超过核定载质量百分之三十或者违反规定载客的，处五百元以上二千元以下罚款。运输单位的车辆经处罚不改的，对直接负责的主管人员处二千元以上五千元以下罚款。”
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