6中*救治
救治原则：(1)迅速脱离中*环境并清除未被吸收的*物；(2)迅速判断患者的生命体征,及时处理威胁生命的情况；(3)促进吸收入血*物清除；(4)解*药物应用；(5)对症治疗与并发症处理；(6)器官功能支持与重症管理。
6.1院前急救[15-18]
6.1.1防护措施
参与现场救援的人员必须采取符合要求的个体防护措施,确保自身安全。医护人员应按照现场分区和警示标识，在冷区救治患者(危害源周围核心区域为热区，用红色警示线隔离；红色警示线外设立温区，用*色警示线隔离；*色警示线外设立冷区，用绿色警示线隔离)。
6.1.2脱离染*环境
切断*源，使中*患者迅速脱离染*环境是到达中*现场的首要救护措施。如现场中*为有*气体，应迅速将患者移离中*现场至上风向的空气新鲜场所。
6.1.3群体中*救治
群体中*救治，尤其是在医疗资源不足的群体中*事件现场，应对事件中的*物接触人员进行现场检伤。现场检伤时一般将中*患者分为四类，分别用红、*、绿、黑四种颜色表示。红色：必须紧急处理的危重症患者，优先处置；*色：可延迟处理的重症患者，次优先处置；绿色：轻症患者或可能受到伤害的人群，现场可不处置；黑色：濒死或死亡患者，暂不处置。
6.1.4现场急救
脱离染*环境后，迅速判断患者的生命体征，对于心搏停止患者，立即进行现场心肺复苏术；对于存在呼吸道梗阻的患者，立即清理呼吸道，开放气道，必要时建立人工气道通气。有衣服被污染者应立即脱去已污染的衣服，用清水洗净皮肤，对于可能经皮肤吸收中*或引起化学性烧伤的*物更要充分冲洗，并可考虑选择适当中和剂中和处理。若*物遇水能发生反应，应先用干布抹去沾染的*物后再用清水冲洗，冲洗过程尽量避免热水以免增加*物的吸收。对于眼部的*物，要优先彻底冲洗，首次应用温水冲洗至少10~15min以上，必要时反复冲洗；在冲洗过程中要求患者做眨眼动作，有助于充分去除有*物质。消化道途径中*如无禁忌证,现场可考虑催吐。
尽快明确接触*物的名称、理化性质和状态、接触时间、吸收量和方式。现场救治有条件时，应根据中*的类型，尽早给予相应的特效解*剂。积极的对症支持治疗，保持呼吸、循环的稳定，必要时气管插管减少误吸风险。
6.1.5患者转运
经过必要的现场处理后，医院。转运过程中，医护人员必须密切观察患者病情变化，随时给予相应治疗。医院后，应做好患者交接。
6.2院内救治
6.2.1清除未被吸收的*物方法
根据*物进入途径不同，采用相应的清除方法。如皮肤直接接触中*，主要清除身体所接触的*物，若患者现场未行相应*物清除措施或清除效果不满意，院内应进行*物清除，具体方法同现场急救。
6.2.2清除经口消化道未被吸收的*物方法
(1)催吐。对于清醒的口服*物中*患者，催吐仍可考虑作为清除*物方法之一，尤其是小儿中*患者[19],但对大多数中*患者来说，目前不建议使用催吐[20]。催吐前需注意严格把握禁忌证，包括：①昏迷(有吸入气管的危险)；②惊厥(有加重病情的危险)；③食入腐蚀性*物(有消化道穿孔、出血的危险)；④休克、严重心脏病、肺水肿、主动脉瘤；⑤最近有上消化道出血或食管胃底静脉曲张病史；⑥孕妇。
(2)洗胃[21-23]。洗胃为清除经消化道摄入*物中*的方法之一，在我国广泛使用。但洗胃可导致较多并发症(包括吸入性肺炎、心律失常、胃肠道穿孔等)。近十余年来，国外循证医学表明，经口服急性中*患者，多数未从洗胃中获益，相反增加其发生并发症的风险，尤其是*(药)物*性弱、中*程度轻的急性中*患者，因此对于这类患者不主张洗胃。然而在我国洗胃是清除胃内*物的常用方式，相关研究结果显示洗胃能降低急性(尤其是重度)中*患者的病死率，同时也建议对此结果做进一步循证医学研究[24-25]。因此，我们建议洗胃的原则为愈早愈好，一般建议在服*后1h内洗胃，但对某些*物或有胃排空障碍的中*患者也可延长至4~6h；对无特效解*治疗的急性重度中*，如患者就诊时即已超过6h，酌情仍可考虑洗胃；对于农药中*，例如有机磷、百草枯等要积极;而对于药物过量，洗胃则要趋向于保守。
适应证：
?经口服中*，尤其是中、重度中*。
?无洗胃禁忌证。
禁忌证：
?口服强酸、强碱及其他腐蚀剂者
?食道与胃出血、穿孔者，如食道静脉曲张、近期胃肠外科手术等。
并发症：
?吸入性肺炎：较为常见的并发症，主要是洗胃时呕吐误吸所致。
?急性胃扩张：①洗胃管孔被食物残渣堵塞，造成活瓣作用，使洗胃液体只进不出，进多出少，进液量明显大于出液量，导致急性胃扩张；②洗胃过程中未及时添加洗胃液，使空气吸入胃内，造成急性胃扩张。
?胃穿孔：①多见于误食强酸强碱等腐蚀性*物而洗胃者；②患者患有活动性消化道溃疡、近期有上消化道出血、肝硬化并发食道静脉曲张等洗胃禁忌证者；③洗胃管堵塞出入量不平衡，短时间内急性胃扩张，胃壁过度膨胀，造成破裂；④医务人员操作不慎，大量气体被吸入胃内致胃破裂。
?上消化道出血：①插管创伤；②患者剧烈呕吐造成食道黏膜撕裂；③当胃内容物基本吸、排尽后，极易因洗胃机的抽吸造成胃黏膜破损和脱落而引起胃出血；④烦躁、不合作的患者，强行插管引起食道、胃黏膜出血。
?窒息：①洗胃时因患者呕吐误吸，导致窒息；②严重有机磷农药中*的患者可因*物对咽喉部的刺激造成喉头水肿，易导致呼吸道梗阻；③胃管误入气道，引起窒息。
?急性水中*：①洗胃时，进多出少，导致胃内水贮存，压力增高，洗胃液进入肠内吸收，超过肾脏排泄能力，血液稀释，渗透压下降，从而引起水中*；②洗胃导致失钠，水分过多进入体内，发生水中*；③洗胃时间过长，增加了水的吸收量。
?呼吸心搏骤停：洗胃时可因疼痛、呕吐误吸、缺氧等各种不良因素诱发心律失常及呼吸心搏骤停；多见于老年人或有基础疾病的患者。
?虚脱及寒冷反应：洗胃过程中患者恐惧、躁动不安、恶心、呕吐，机械性刺激迷走神经，张力亢进，心动过缓加之保温不好，洗胃液过冷等因素造成。
?中*加剧：①洗胃液选用不当，如敌百虫中*者，应用碱性洗胃液，使敌百虫转化为*性更强的敌敌畏。②洗胃液灌入过多，造成急性胃扩张，增加胃内压力，促进*物吸收。③洗胃液过热，易烫伤食道、胃黏膜或使血管扩张，促进*物吸收。
洗胃前以及洗胃的注意事项:
?充分评估洗胃获益与风险。
?征得患者或患者家属同意，病方能理解并予以配合。
?若患者昏迷，失去喉反射(即气道保护功能)需在洗胃前先经口或经鼻放置气管插管以保护呼吸道，避免或减少洗胃液吸入。
?洗胃全程对患者实行生命体征监护，如患者感觉腹痛、吸引出血性灌洗液或出现休克、呼吸困难等现象，应立即停止洗胃。
?洗胃前应检查生命体征，如有缺氧或呼吸道分泌物过多，应先吸取痰液、保持呼吸道通畅，再行胃管洗胃术。
?在插入胃管过程中如遇患者剧烈呛咳、呼吸困难、面色发绀，应立即拔出胃管，休息片刻后再插，避免误入气管。
?洗胃液的温度一般为35℃左右，温度过高可使血管扩张，加速血液循环，而促使*物吸收。洗胃液总量视*物酌情应用；每次灌入量一般为~mL，并视患者体质量予以调整。
?注重每次灌入量与吸出量的基本平衡，灌入量过多可引起急性胃扩张，使胃内压上升，增加*物吸收，甚至可能导致胃穿孔等严重的并发症。
结束洗胃应满足下述条件之一：
?洗胃的胃液已转为清亮。
?患者的生命体征出现明显异常变化。
(3)吸附剂
活性炭是一种安全有效、能够减少*物从胃肠道吸收入血的清除剂,肠梗阻是活性炭治疗的禁忌证,建议当患者在短时间吞服了有潜在*性、过量的药物或*物后，立即活性炭口服(成人50g，儿童1g/kg)[26]。国外文献报道，服*小于1h给予活性炭治疗有意义[27]。对于腐蚀性*物及部分重金属，可口服鸡蛋清保护胃黏膜，减少或延缓*物吸收。
(4)导泻[28-29]
导泻也为目前常用清除*物的方法之一。不推荐单独使用导泻药物清除急性中*患者的肠道。常用导泻药有甘露醇、山梨醇、硫酸镁、复方聚乙二醇电解质散等。
适应证:
?口服中*患者。
?在洗胃或(和)灌入吸附剂后使用导泻药物。
禁忌证:
?小肠梗阻或穿孔。
?近期肠道手术。
?低血容量性低血压。
?腐蚀性物质中*。
(5)全肠灌洗(wholebowelirrigation,WBI)[30]
全肠灌洗是一种相对较新的胃肠道*物清除方法；尤其用于口服重金属中*、缓释药物、肠溶药物中*以及消化道藏*品者。经口或胃管快速注入大量聚乙二醇溶液，从而产生液性粪便。可多次注入直至大便流出物变清为止。聚乙二醇不被吸收也不会造成患者水和电解质的紊乱。研究报道显示全肠灌洗可通过促使大便快速排出而减少*物在体内的吸收。
(6)灌肠
经导泻或全肠灌洗仍无排便，可以灌肠。视患者病情及是否排便，可予多次灌肠。
6.3*物吸收入血液后促进*物排泄的主要方法
6.3.1强化利尿
强化利尿通过扩充血容量、增加尿量，达到促进*物排泄目的，主要用于以原形从肾脏排出的*物中*。对心、肺、肾功能不全者慎用。方法为：快速大量补液，根据血浆电解质和渗透压情况选用不同液体；补液同时给予速尿20~80mg静脉注射。
6.3.2改变尿液酸碱度
年AACT和EAPCCT发布碱化尿液指南[31]，强调尿液pH值的改变在中*治疗中的作用。(1)碱化尿液：弱酸性化合物，如水杨酸、苯巴比妥等中*时，用碳酸氢钠静脉滴注，尿pH达8.0能加速*物排出；(2)酸化尿液：弱碱性*物如苯丙胺、士的宁、苯环己哌啶等中*时，尿液pH5.0能加速*物排出，可应用维生素C4~8g/d静脉输注；急性肾衰竭患者不宜应用强化利尿法；(3)碱化尿液和高尿流量(约mL/h)的治疗方案可考虑治疗某些重度中*；(4)低血钾症是最常见的并发症，但可以通过补钾来校正。偶尔会发生碱中*手足搐搦症，但低钙血症是罕见的。
6.3.3血液净化
血液净化是指把患者血液引出体外并通过一种净化装置，清除某些致病物或*物，达到治疗目的的一种医疗技术，常用方法有血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换；我国以血液灌流为最常用，有条件、有适应证时应尽早进行[32]。
适应证：(1)*(药)物或其代谢产物能被血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换排出体外者；(2)中*剂量大，*(药)物*性强；(3)摄入未知成分和数量的药物或*物，病情迅速进展，危及生命；(4)中*后合并内环境紊乱或急性肾功能障碍或多个器官功能不全或衰竭；(5)*物进入体内有延迟效应，较长时间滞留体内引起损伤[33-34]。
关于各种*(药)物中*血液净化治疗及其模式选择，由于缺乏有价值的循证医学研究证据，临床医师应结合*(药)物分子量大小、溶解度、半衰期、分布容积、蛋白结合率、内源性清除率(包括肾、肝等)、药(*)代动力学及临床经验等因素，结合中*严重程度、并发症和治疗费用，决定是否进行血液净化治疗及其模式选择。
国际中*血液净化(EXTRIP)工作小组推荐与建议：(1)锂、铊、水杨酸、丙戊酸、茶碱、二甲双胍、巴比妥类(长效)、甲醇等中*适合血液净化；(2)苯妥英、对乙酰氨基酚、卡马西平中*可尝试用血液净化；(3)地高辛、三环类抗抑郁药中*不适合血液净化。*(药)物中*血液净化及其模式选择见表3[35-47]。上述*(药)物中*，血液净化多用于重度中*患者。对于急性百草枯中*，目前EXTRIP尚未公布推荐意见。基于国内专家经验,对于急性百草枯中*,建议应尽快行血液灌流，2-4h内开展者效果较好，可根据血液*物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器，以后根据血液百草枯浓度决定是否再行血液灌流等相关血液净化治疗sup[11]。
表3*(药)物中*血液净化及模式选择
药(*)物名称
血液净化模式
血液透析
血液灌流
CRRT或RRT
血浆置换
锂
首选血液透析
－
RRT
－
铊
血液透析
－
－
－
甲醇
血液透析
－
－
－
二甲双胍
血液透析
－
－
－
卡马西平
首选血液透析
次选血液灌流
或CRRT
－
对乙酰氨基酚
血液透析
－
－
－
巴比妥类药物
血液透析
－
－
－
茶碱
首选血液透析
次选血液灌流
或CRRT
－
苯妥英
首选血液透析
次选血液灌流
－
－
水杨酸
首选血液透析
次选血液灌流
或CRRT
－
丙戊酸
首选血液透析
次选血液灌流
或CRRT
－
注：CRRT为连续肾脏替代疗法(continuousrenalreplacementtherapy)；RRT为肾脏替代治疗(renalreplacementtherapy)；“－”表示不详
相对禁忌证有：(1)严重心功能不全者；(2)严重贫血或出血者；(3)高血压患者收缩压＞mmHg(1mmHg=0.kPa);(4)血管活性药难以纠正的严重休克[48]。
血液透析(hemodialysis，HD)：基于扩散原理，利用半透膜两侧浓度差，将高水溶性、小分子(相对分子质量＜)和部分中分子、低蛋白结合率和(或)伴酸中*的*物清除，如锂、铊、甲醇、二甲双胍、卡马西平、对乙酰氨基酚、巴比妥类药物、茶碱、苯妥英、水杨酸、丙戊酸中*等；脂溶性*物透析效果差。血液透析同时能纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。
血液灌流(hemoperfusion，HP)：是血液流经装有固相吸附剂(活性炭或树脂)的灌流柱，通过吸附作用清除外源性药物或*物，达到净化血液目的。主要用于高蛋白结合率、高脂溶性、大中相对分子质量的*物。经相关研究证实,树脂灌流器对蛋白结合和脂溶性分子清除较好,如HA中性大孔树脂血液灌流器具有优良的生物相容性，安全性高，如口服*鼠强中*后尽早行HP，2~4h内开展者效果较好，可根据进入体内*物量或血液*物浓度决定进行一次或多次血液灌流[49-51]。HP不能纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，并可引起血小板、白细胞、凝血因子、葡萄糖、二价阳离子等减少，应予监测并及时补充。
血浆置换(plasmapheresis，PE)：将血液分离为血浆和细胞成分，弃去血浆，把细胞成分和所需补充的白蛋白、新鲜血浆及平衡液等按一定比例回输至患者体内，达到清除*物或药物目的。主要用于相对分子质量大、蛋白结合率高的*物、异常血红蛋白以及红细胞的破坏产物或合并肝功能衰竭时产生的大量蛋白结合率高的内源性*素，还可清除炎性因子、补充血液中有益成分如活性胆碱酯酶；用于清除游离或与蛋白质结合的*物，如洋地*、三环类抗抑郁药、百草枯等迅速彻底排除体外，特别是生物*(如蛇*、蕈中*)及砷化氢等溶血性*物中*。一般需在数小时内置换3~5L血浆。缺点是需求量大，来源受限、价格昂贵、容易经血传播病*致感染，不能纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。
连续性血液净化(continuousbloodpurification，CBP)：又名连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)，为血液净化的一种特殊形式，是连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。CBP能稳定清除致病因子及炎症介质，重建和维持机体内环境稳定，恢复细胞功能，保护重要器官功能,不易引起病情的“反跳和反复”。其中连续性静脉-静脉血液滤过(continuousveno-venoushemofiltration，CVVH)较常用，主要通过对流和弥散方式缓慢清除*物，能长时间维持内环境的平衡。
6.4氧气疗法
6.4.1氧气疗法
即氧疗，不仅是一种对症处理方法，还是一种治疗手段。急性中*常因*物的*理作用而抑制呼吸及气体交换，有的抑制组织细胞呼吸造成组织缺氧。各种情况导致氧饱和度下降，均可成为氧疗指征，但个别*物中*除外如百草枯中*常规吸氧会加重病情，除非出现严重呼吸衰竭或ARDS。
6.4.2高压氧疗法
将患者置于高压氧环境中(高压氧舱内)吸氧来治疗疾病的方法，是一氧化碳中*的特殊疗法。原理：通过提高血氧含量及张力，增加血氧含量，使组织内氧含量和储氧量相应增加，增加血氧弥散及组织内氧的有效弥散距离，有效改善机体缺氧状态。
适应证：各种原因所致全身或局部缺血缺氧性疾病及其相关病损，如CO中*绝对适应证。
禁忌证：未经控制内出血(尤其颅内出血)、严重休克、气胸、严重肺气肿、精神失常等。
6.5常见特殊解*药物[2,52]
6.5.1阿托品
节后抗胆碱药，能阻断节后胆碱能神经支配的乙酰胆碱受体，对抗各种拟胆碱药导致*蕈碱样作用。适用于拟胆碱药中*，如毛果芸香碱、*扁豆碱、新斯的明等中*；有机磷农药和神经性*气中*；含*蕈碱的*蕈中*等。
6.5.2盐酸戊乙奎醚(长托宁)
对胆碱能受体亚型具有高度选择性，抗胆碱作用强而全面，持续作用时间长，是近年国内应用于治疗有机磷农药中*解*药之一。
6.5.3胆碱酯酶复能剂
适用于有机磷农药、神经性*气中*。常用药物为碘解磷定和氯磷定。
6.5.4纳洛酮[53]
可竞争性结合阿片受体，用于阿片类药物。
6.5.5硫代硫酸钠(次亚硫酸钠)
主要用于氰化物中*。
6.5.6亚硝酸异戊酯和亚硝酸钠(亚硝酸盐—硫代硫酸钠法)
为氧化剂，可将血红蛋白中的二价铁氧化成三价铁，形成高铁血红蛋白而解救氰化物中*。
6.5.7亚甲蓝(美兰)
氧化还原剂，用于亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等中*引起的高铁血红蛋白血症。
6.5.8乙酰胺(解氟灵)
为氟乙酰胺(有机氟农药)及氟乙酸钠中*的解*剂。
6.5.9氟马西尼
用于苯二氮卓类药物中*。
6.5.10乙醇
用于甲醇或乙二醇中*，直接作用于*物代谢过程，抑制甲醇分解生成*性更强的甲醛和甲酸。
6.5.11二巯基丙醇
巯基与重金属结合形成复合物，后者经尿液排出。用于砷、汞、锑、金、铋、镍、铬、镉等中*。严重肝病、中枢神经系统疾病者慎用。
6.5.12二巯基丁二酸钠
用于砷、汞、铅、铜、锑等中*，作用与二巯基丙醇相似。
6.5.13二巯基丙磺酸钠
用于砷、汞、铅、铜、锑等中*，作用与二巯基丙醇相似，但吸收快疗效好，*性较小，不良反应少。
6.5.14依地酸钙钠(乙二胺四乙酸二钠钙)
分子中的钙离子可被铅和其他二价、三价金属离子结合成为稳定且可溶的络合物，并逐渐随尿排出而呈解*作用。用于铅中*，亦可用于镉、锌、锰、铜、钴等中*。
6.5.15奥曲肽
可用于磺脲类药物过量或中*。
6.5.16青霉胺(二甲基半胱氨酸)
有促排铅、汞、铜的作用，非首选药物。优点是可以口服，不良反应较轻，在其他药物有禁忌时可选用。
6.5.17去铁敏
主要用于急性硫酸亚铁中*。本品mg可络合8.5mg的铁。
6.5.18抗蛇*血清及蛇药
包括抗眼镜蛇*血清、精制抗蝮蛇*血清、精制抗银环蛇*血清、精制抗五步蛇*血清及各种蛇药等，用于*蛇咬伤，有解*、止痛、消肿功效。
6.5.19鱼精蛋白
与肝素结合形成稳定的无活性的复合物。用于肝素使用过量治疗。
6.5.20肉*抗*血清
用于肉*中*。
6.5.21去铁胺
与铁离子结合形成螯合物经尿液排出。用于中、重度急性铁中*、慢性铁过量。主要用于铁中*和铝过量。
6.5.22甲吡唑
是乙醇脱氢酶的强效抑制剂。用于乙二醇、乙醇、甲醇中*，其中甲吡唑是甲醇中*的首选解*剂[54]。
6.5.23乙酰半胱氨酸
可用于对乙酰氨基酚中*。
6.5.24脂肪乳
有报道脂肪乳剂可能用于重度亲脂性药物中*的治疗,尤其是麻醉药，但需更进一步的循证医学证据加以证实以及需要