创伤性疾病是自然灾害、工业创伤、战伤、运动过程中出现一些突发事件，其抢救成功率，不仅体现了治疗水平，也体现了整个社会的对生命的解读和呵护。创伤血管外科在国际上的重要程度相当高，特别在北欧北美等地，创伤血管外科也是血管外科的重中之重的项目。近日，《门诊》杂志特邀新医院血管外科主任丁锦辉教授就创伤性血管损伤的诊疗现状接受采访。
《门诊》：随着现代科技的不断进步，农业、工业以及交通事业的迅速发展以及医源性血管插管、造影等检查的增多，创伤性血管损伤时有发生。创伤合并血管损伤常导致高休克、高死亡率。请您谈一谈创伤性血管损伤有何特点？
丁锦辉教授：创伤性血管损伤的发病率相对较低。据统计，～年间美国约万例因外伤入院的患者中仅1.6％合并血管损伤。但是随着社会的发展，创伤的发生率，尤其是多发伤的发生率持续增加，进而导致合并血管损伤的发病率呈逐年攀升的趋势。创伤性血管损伤的类型包括血管的痉挛、外压、挫伤、内膜的裂伤、内膜下的血肿、局灶性壁缺损伴假性动脉瘤、裂伤以及横断伤等，并呈现以下特点：1、患者以青壮年男性居多：给家庭和社会都造成了严重的伤害。美国创伤外科协会前瞻性血管损伤治疗（PROOVIT）注册研究提示年3月～年2月共收集例血管损伤患者，其中例动脉损伤，71例静脉损伤，大多数患者为男性（70.5％），平均年龄为37.7岁。澳大利亚的一项血管损伤相关的研究显示男性患者比例高达89％，平均年龄为32.6岁（2～82岁）。
2、高休克发生率、高死亡率：全美最大的血管性和非血管性创伤患者的对比研究显示，与非血管性创伤患者相比，血管性创伤患者的预后更差，其死亡率占创伤死亡的21.6％。对于特殊部位的血管损伤，如胸动脉损伤死亡率超过80％，髂动脉或下肢动脉血管损伤死亡率稍低，但是仍然高达60％。高死亡率的原因主要是合并血管损伤大多是高能量的损伤，表现为多部位、多脏器的致命伤，其病情变化快，具有高休克、高死亡的特点。此外，合并血管损伤病情往往更加复杂，增加了创伤救治的难度,进一步增加了死亡率。
3、常为多发伤，病情更加危重：美国外科医师协会建立国家创伤数据库在～年间共收集了万名创伤患者信息，其中有例腹主动脉损伤，例伴有多发伤，包括合并伤包括肠损伤57.5％，肝胰腺损伤36.6％，脾损伤14.8％，肾损伤15.7％，腹膜后损伤19.1％。据美国国家创伤数据库～年间数据统计发现在例腹部创伤患者中发现例髂血管损伤，其中例合并其他部位损伤。
4、创伤性血管损伤具有隐匿性、迟发性的特点，导致早期诊断困难、易发生漏诊：大部分患者往往伴有其他损伤，如肝损伤、颅脑损伤或肋骨损伤，通常会掩盖其真正合并血管损伤的症状，从而导致了漏诊或误诊，发生延误治疗。这也是创伤性血管损伤导致高死亡非常重要的原因之一。总的来说，对于严重创伤和特殊类型创伤性疾病，需要所有参与急救的医护工作者保持高度的警惕和重视，严格筛查是否为合并血管损伤的多发伤，并及时采取合理的处理策略。
《门诊》：总的来说，对于严重创伤和特殊类型创伤性疾病，需要所有参与急救的医护工作者保持高度的警惕和重视，严格筛查是否为合并血管损伤的多发伤，并及时采取合理的处理策略？
丁锦辉教授：创伤性疾病本就是一种极为复杂、涉及多个学科的疾病，单一学科难以进行有效救治。目前，医院相继设立了创伤中心，由多学科共同参与。创伤中心建立的目的是发挥各学科之间的互补作用，集中优势资源，以期提高创伤患者的救治水平和救治成功率。虽然创伤合并血管损伤的发生率较低，但是一旦合并血管损伤其病情会更加危重且复杂。急救创伤患者的医护人员需要作出快速准确的诊断，同时具备血管损伤救治的能力。此时，血管专科医师恰好能够发挥自身的优势，一方面能够准确且快速的对创伤性血管损伤进行诊断，尤其是针对隐匿、迟发的血管损伤的诊断；另一方面，对血管损伤的处理更加专业，进而提高创伤救治的成功率。医院创伤中心的建立与开展，血管外科在创伤中心的作用逐渐体现。《门诊》：对于创伤性血管损伤一般的救治流程是什么？常规会更倾向行开放手术还是腔内介入手术？选择的原则是什么？
丁锦辉教授：对于创伤性血管损伤的救治，参与救治的医护工作者首先应根据创伤部位和创伤类型，初步评估创伤部位和程度。随后对患者全身状况进行评估，尤其评估血流动力学是否稳定，若血流动力学稳定则可进一步完善超声或CTA检查，详细评估血管损伤的具体情况；若血流动力学不稳定，则需要血管外科医师对血管损伤部位快速作出判断并制定方案。对于四肢损伤，通过查体可初步诊断肢体血管损伤，可直接手术探查，对于腹盆腔损伤，如穿刺抽血不凝血，可立即剖腹探查等。需要注意的是，创伤性血管损伤的处理原则是优先控制出血，即采用最简单有效的方式，如即刻进行破口的修补、结扎、暂时性的阻断、栓塞等，尽量避免采用需要花费太多时间的复杂重建技术；控制出血后再行后续更精细的手术治疗。创伤性血管损伤治疗术式包括开放手术和腔内修复术，术式的选择主要是根据患者的损伤部位和类型共同决定。通常情况下，开放手术适用于几乎所有的血管损伤病变，包括血管破裂、横断等严重损伤，但是创伤较大。而腔内修复手术创伤小，患者的应激反应少。一项降主动脉的损伤研究结果显示腔内修复手术术后死亡率为2％，而开放手术为14％；腔内修复术后30天总死亡率为8％，而开放手术为20％。因此，在损伤控制方面，若患者血流动力学稳定，则优先选择腔内手术。与此同时，美国血管外科协会（SVS）指南、欧洲ESC主动脉疾病诊断和治疗指南同样建议腔内修复手术是创伤性胸主动脉损伤的首选治疗方案。
对于创伤性腹主动脉损伤，根据损伤累及部位分为三区（图1），Ⅰ区为膈裂孔至肠系膜上动脉，Ⅱ区为肠系膜上动脉至肾动脉，Ⅲ区为肾动脉远端至腹主动脉分叉。Ⅰ区血管损伤病变：需要广泛的开放暴露，推荐选择开放手术，但在急性情况下也可采用血管内修复，如未累及内脏动脉且范围较小，需紧急控制出血、预防破裂的病变。Ⅱ区血管损伤病变：涉及的内脏动脉较多，在紧急情况下无法快速完成开窗、分支支架等复杂手术的方案，建议采用开放手术。Ⅲ区血管损伤病变：开放手术和腔内修复手术都能比较容易的开展，但是腔内修复手术更具有吸引力。
在临床工作中，血管外科医师应该对创伤性血管损伤病变加以重视，提高警惕，同时，不能因为当前广泛开展腔内手术的现状，而疏于对开放手术技能的掌握。在创伤中心，血管外科医师应凭借出色的血管疾病诊断和治疗能力，充分发挥作用。
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