过去十年，烟囱EVAR（CHEVAR）技术在治疗复杂AAA和其他肾周主动脉疾病中的地位快速提升[1-3]。越来越多的研究报道CHEVAR处理各种各样的临床问题，但主要是作为急诊手术，开窗技术不适合或不可获得的情况下的一种替代方案。同时也可以作为一种补救措施，通常CHEVAR技术局限于重建1-2个分支血管[4,5]。
得益于在肾下AAA标准EVAR治疗中的广泛应用，临床医生已经能够灵活地使用柔顺性好、外径小的商品化支架。这对在急诊状况下，解剖学困难的患者中选择CHEVAR技术有着巨大的影响。这就是为什么有越来越多的医生在不适合行开窗支架治疗的患者中运用这种替代技术。但是，术中的可行性本质上并不意味着和现有的开窗支架技术有着相同的临床结局或是相同程度的耐久性。此外，缺乏深度的体外评估和一定数量的CHEVAR治疗患者的影像学随访数据，使得该技术饱受质疑和批评。
烟囱EVAR
因此，这就需要对CHEVAR技术的实施制定一个标准化的流程。这包括术前的评估和测量，术中的步骤和术后的随访。在年全球多中心经验发表在《AnnalsofSugery》以后[6]，PERICLES研究团队聚焦于CHEVAR技术的重要缺陷，进行了几个亚组分析来挖掘哪些情况需要避免，哪些参数需要引起重视，以获得动脉瘤隔绝的长期疗效。
总的来说，从大的中心的经验中获得了以下几个关键的建议：
1.术前对整个胸腹主动脉段进行CTA（1mm层厚）检查，排除降主动脉严重成角的，左锁骨下动脉和主动脉弓部存在血栓性软斑块的患者；
2.术前评估肾动脉的钙化和狭窄程度；
3.采用球扩式覆膜支架作为烟囱支架，因为其高径向支撑力、透视下可见，以及精准的释放；
4.评估瘤颈直径：避免在宽瘤颈（≥30mm）的患者中运用该技术，因为存在较高的持续IA型内漏的风险；
5.避免在窄瘤颈（23mm）的患者中运用烟囱技术；
6.在肾动脉内选用无损伤的、软头的硬导丝，避免在进鞘和烟囱支架的过程中损伤肾实质；
7.注意锚定区至少20mm；
8.注意主体支架的oversize，应当是瘤颈直径的30%；
9.文献中报道的最大的经验是采用镍钛合金骨架的支架肾上锚定；有一个缺陷是肾上的支架较短（15mm），存在金属丝卡住烟囱支架或球囊的风险；
10.解剖上，肾下瘤颈长度2mm是预防持续IA型内漏的一个保护因素；
11.在进行主体支架和烟囱支架kissing球囊扩张时，C臂应采用右侧90度投射角，以确保肠系膜上动脉的通畅；
12.植入烟囱支架后至少3个月的双抗治疗；
13.严密的随访，尤其是末次造影有大量IA型内漏的患者，术后3个月应当随访一次，此后，每6个月超声随访一次，每年CT评估一次。
在治疗复杂动脉瘤中，烟囱支架技术是成本-效益高的，作为其他腔内治疗方式的一种补充，而不是竞争关系[7,8]。技术的规范化，包括术前评估、测量，器械的选择，手术步骤和严密的随访对获得安全、持久的疗效十分必要。
引用文献：
1.DonasKP,TorselloG,AustermannM,SchwindtA,TroisiN,PitouliasGA.Useofabdominalchimneygraftsisfeasibleandsafe:short-termresults.JEndovascTher;17:-93.2.GehringhoffB,TorselloG,PitouliasGA,AustermannM,DonasKP.Useofchimneygraftsinaorticarchpathologiesinvolvingthesupra-aorticbranches.JEndovascTher;18:-5.3.DonasKP,TorselloGB,PiccoliG,PitouliasGA,TorselloGF,BisdasT,AustermannM,GaspariniD.ThePROTAGORASstudytoevaluatetheperformanceoftheEndurantstentgraftforpatientswithpararenalpathologicprocessestreatedbythechimney/snorkelendovasculartechnique.JVascSurg;63:1-7.4.ChaikofEL,DalmanRL,EskandariMK,JacksonBM,LeeWA,MansourMA,MastracciTMetal.TheSocietyforVascularSurgerypracticeguidelinesonthecareofpatientswithanabdominalaorticaneurysm.JVascSurg.;67:2-77.5.WanhainenA,VerziniF,VanHerzeeleI,AllaireE,BownM,CohnertTetal.EuropeanSocietyforVascularSurgery(ESVS)ClinicalPracticeGuidelinesontheManagementofAbdominalAorto-iliacArteryAneurysms.EurJVascEndovascSurg