患者如果出现突发胸部疼痛，你首先会联想到什么疾病？心绞痛？心肌梗塞？继而腹痛、双下肢发麻，您又联想到什么？
01病例介绍患者王某，男，50岁，因突发胸部疼痛1小时于2月19日13:20急呼就诊。1小时前患者骑自行车时突发胸部疼痛，随后出现腹部疼痛，疼痛较著，难以忍受，下车后步行自觉双下肢无力，且腹部疼痛加重，急呼我院来诊，患者意识清楚，精神可，痛苦貌，言语正常。
患者既往高血压病史，T36.5℃，P98次/分，R24次/分，BP/mmHg，血氧饱和度97%，给予建立静脉通路、心电监护，行血气分析、心脏彩超、腹部彩超、胸部CT、血标本等检查，并给予止痛药物治疗，考虑主动脉夹层动脉瘤，行主动脉增强CT，证实主动脉夹层动脉瘤。
为进一步治疗，转胸心外科继续治疗。
02知识链接主动脉夹层系指主动脉内的循环血液通过内膜裂口进入主动脉中层形成的血肿，又称主动脉夹层血肿或主动脉夹层动脉瘤。发病突然，发展迅速，急性期病死率高，其发病原因多为高血压或马凡综合征。起病凶险，死亡率极高，及时诊断是关键！33%发病当日死亡，每隔1小时死亡率增加1%，48小时内死亡率约为50%，堪称“旋风杀手”。
03临床症状1.疼痛
突发剧烈疼痛最常见，疼痛沿着夹层分离的走向逐步向其他部位转移。疼痛的部位对判断夹层的位置有所帮助，如疼痛在前胸部90%以上累及升主动脉，疼痛在肩胛部大部分累及降主动脉，病变累及腹主动脉患者出现腹痛或类似急腹症表现（该患者腹部剧烈疼痛）
2.D-二聚体检测
在血液学检查方面，D-二聚体检测对于主动脉夹层的诊断与鉴别有重要价值。有研究显示，如果患者的D-二聚体检测值较高或快速升高，则主动脉夹层的可能性增大。该患者D-二聚体为7.88mg/L，D-二聚体阴性可作为急性主动脉夹层的排除指标，但其不能除外主动脉溃疡或壁间血肿之可能。所以对于危重患者，常规进行D-二聚体检测可在一定程度上有效避免主动脉夹层漏诊、误诊的发生，为临床诊疗提供依据。
3.对比双侧血压
1/3主动脉夹层患者血压增高，大约有38％的主动脉夹层患者有两侧的血压、脉搏不一致，要有意识地测量双侧血压进行对比，发现异常及时进行详细检查。
4.听诊改变
5％患者主动脉瓣区可闻及返流性杂音，颈动脉、锁骨下动脉、髂动脉等大血管亦可闻及血管杂音。
5.四肢运动系统改变
主动脉夹层累及髂总动脉或股动脉时可出现急性下肢缺血症状，如双下肢动脉搏动不对称、无脉、疼痛、麻木无力甚至瘫痪等（该患者出现双下肢发麻）。
04护理应对1.一般护理
立即给予患者吸氧、心电监护、建立静脉通道等处理，嘱患者绝对卧床休息，保持情绪稳定。
2.严密监测生命体征，尤其血压、心率变化
因主动脉内膜撕裂可引起其分支的阻塞现象，要注意观察病人四肢动脉搏动、有无头晕、头痛、尿量等变化。疼痛、紧张、烦躁不安等均可引起血压增高，针对上述因素，嘱病人卧床休息并给予降压、止痛、镇静、心理护理等措施，血压过高者使用硝普钠、硝酸甘油等降压药物，维持收缩压在90~mmHg，舒张压在60mmHg左右。心率应控制在60~75次/分，稳定的血压及心率可有效稳定或终止主动脉夹层的继续分离。
3.疼痛观察及处理
主动脉夹层最典型的临床表现就是疼痛，这种疼痛被认为是主动脉壁中层撕裂所导致，疼痛的加重或缓解能直接反映病情的进展，护士10~30分钟巡视病房1次，及时询问患者有无不适症状，密切观察疼痛部位、性质、时间、程度等，判断是否有主动脉夹层范围扩大及主要分支动脉血供障碍的可能，及时镇静、止痛，并注意观察使用镇痛剂的效果。
4.健康指导
为防止主动脉夹层动脉瘤进一步撕裂，嘱病人严格卧床休息，适当制动，避免用力过猛(排便用力、剧烈咳嗽等)，协助病人用餐、床上排便、翻身。限制陪床和探视，保持病室安静，注意与患者的沟通交流，避免语言刺激引起血压升高而使病情变化。关心、鼓励患者，解除思想顾虑和恐惧心理，树立信心，以良好的心态积极主动配合治疗和护理。
参考文献：
[1]中国医师协会心血管外科医师分会大血管外科专业委员会.AD诊断与治疗规范中国专家共识.中华胸心血管外科杂志,,33(11):-.
作者简介文章作者：刘红艳作者单位：医院本文解释权归作者所有
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