作者：KristineDziurzynski，KrishnaB.Satyan，johnnyDelashaw
导言和背景替代方法标准的单骨瓣眶颧入路，标准或改良的双骨瓣眶颧入路，翼点、眶上、额下或双额入路。
目的显露前、中颅底和颅底，额、颞、海绵窦和鞍区；并为后颅窝提供手术通路。
优点增加显露角度和工作角度，同时减轻对脑组织的牵拉。
适应证前循环和基底动脉尖动脉瘤，鞍区、海绵窦、颞叶内侧和额下区的病变。
禁忌证累及眶顶的肿瘤，应使用双骨瓣眶颧入路或翼点入路。
手术细节和准备术前计划和特殊设备相关的术前计划包括术前影像学（例如术中影像导航），实验室检查，选择不引起颅内压增高的麻醉药物。
患者取仰卧位，颈部伸展，头部根据病变情况旋转30°~60°。
可用的器械设备应包括Mayfield头架及能与其连接的牵开器、颅钻、电凝、骨锤和骨撬，合适的动脉瘤夹或血管夹，显微镜和标准显微器械。
腹部或大腿消*铺单，以备脂肪获取。
专家建议应避免过度牵拉头皮和脂肪垫，以防神经牵拉损伤。
取下骨瓣时应轻轻地抬起，避免用力过度，这样可以安全地折断眶顶。如果阻力太大，需按顺序重新检查切开的颅缝。
通常无须切除颧弓，除非需经颞下沿中颅窝底到达病变。
此手术需要熟悉铣刀的应用，最好由掌握颅底手术技术的医生进行。
手术的关键步骤脑内病变的位置越深、越靠近中线，头部向对侧旋转的角度越小。切口起自颧弓下缘、耳屏前1cm，于发际内向上、向前延伸，至对侧瞳孔中线。应保留骨膜，可能需要用来修补额窦。头皮切开后，用新手术刀片的刀腹沿疏松结缔组织层分离。沿着切口，采用平滑、连续的动作，以保留脂肪垫浅层和骨膜。一边向前轻拉头皮，一边向前分离。一旦脂肪垫后缘的脂肪显露后，采用筋膜间分离技术将脂肪垫与头皮一起翻开。按照开始时的方式，继续分离并保留额骨骨膜，直至眶上缘，然后向前翻开骨膜。到达眶上、外缘时，可见眶上神经，从其同名的切迹或孔穿出。因为此神经需与皮瓣一起向前翻开，需要铣刀打开眶上孔，然后轻柔地剥离眶骨膜。分离颞肌时，需做3个切口。首先沿颞上线切开颞肌和筋膜，并预留1~2cm宽的肌筋膜袖。然后沿眶缘后方切开肌肉和筋膜，以便向下翻开肌肉。后方切口的位置取决于骨瓣的大小（图4.1）。图4.1
（A）示意图显示沿发际线到对侧瞳孔中线的切口。注意颞浅动脉（STA）和面神经额支的位置与切口的关系。（B）头皮翻开的层次，分离脂肪垫与其余的头皮一起翻开以保护面神经额支，颞肌（TM）向下翻开。1.翻开的骨膜；2.眼眶前缘；3.眶上孔（动脉和神经）。
颅骨至少需钻两个孔：一个在关键孔，另一个在颧弓根部。其他骨孔则由术者决定。关键孔开口向下延伸入蝶骨嵴，至额颧缝下方。从颧弓根处的骨孔开始，用带护板的铣刀朝眼眶延伸截骨，止于眶上神经稍外侧。快到达眶上缘时，钻头将被眶顶阻挡。然后，从颧骨根部向关键孔切开颅骨。接着，使用侧切钻头延伸第一个骨切口，切开眶上缘。从眼眶开始，向后小心切开直至与骨切口连通。于额颧缝下方，用侧切钻头从眶外侧缘向后切开连接关键孔。进行这些操作时，应该以脑压板保护眶骨膜。用骨撬在眶顶和眶外侧缘切口翘起并折断骨瓣（图4.2）。图4.2（A）钻孔和截骨的位置。注意关键孔延伸入蝶骨嵴。（B）放置骨撬折断骨瓣。（C）去除骨瓣后的情况。如果需要，可从硬膜外磨除床突。首先，从眶顶和蝶骨嵴分离硬脑膜。磨除蝶骨小翼，打开眶上裂（SOF）顶壁。在眶上裂顶端可见眶-脑膜联合，其内含动脉和静脉。可电凝切开眶-脑膜联合。然后，用金刚钻磨除视神经管顶壁。将床突磨成中空，仅剩一层薄壁，可用小咬骨钳去除。规避/损伤/风险风险包括眶上神经和面神经额支损伤，前床突骨折及暴力抬起骨瓣时视神经损伤，眶顶切除不当致眼球内陷，额窦开放，硬膜撕裂导致感染和脑脊液漏。
周围悬吊硬膜以防硬膜外血肿。
抢救与补救沿着眶上缘切开颅骨时，可能会遇到额窦。通常，确保骨窗位于眶上切迹外侧可避开额窦。尽管如此，有时额窦仍可能被打开。此时应该完全剔除窦黏膜，以防形成黏液囊肿，以及可能的鼻窦炎和积脓症。如果额窦开口很大，可去除额窦后壁，将额窦颅骨化。然后，用腹部脂肪或肌肉和纤维蛋白胶来填充开放的额窦。由于有污染的风险，所有处理额窦使用过的器械均应更换。
结果和术后过程术后注意事项患者应在重症监护室监测至少24小时。
术后应行计算机断层扫描（CT），以评估是否存在血肿、脑水肿、气颅或其他可能的并发症。
如果额窦有可疑的裂口，应行脑脊液漏的评估。
并发症面神经额支损伤。
眶上神经损伤。
过度牵拉导致的眼眶和眼球内容物损伤。
因颞肌萎缩和颞窝骨质缺损导致的术后容貌缺陷（这可使用骨替代材料或钛网沿颞窝进行颅骨塑形来补救）。
CSF瘘或假性脑膜膨出：建议水密缝合硬膜。骨缘应涂抹蜡，特别是沿着床突和蝶骨区。骨膜瓣可用来帮助关闭硬脑膜。
其他并发症包括出血、感染、脑挫伤、癫痫和眼球内陷。
参考文献——略本文节选自以下最新神外专著购买扫码长按