主编
胡学斌
主任医师，教授，医学博士，神经外科副主任，神经外科西院区主任；神经介入联盟理事长；哈佛医学院博士后，哈佛医学院BWH医院访问学者，匈牙利国家神经科学研究所访问学者，硕士研究生导师。湖北省脑血管病防治委员会心源性卒中委员会副主任委员
武汉市病理生理协会脑血管病专业委员会副主委员
中国抗癌协会湖北省抗癌协会委员
湖北省神经外科质量监控委员会秘书
中国卒中学会脑血管外科学分会委员,
医院学会神经微侵袭专业委员会委员
医牛健康资讯网科普专家顾问委员会委员
湖北省卒中学会委员
中华医学会欧美同学会神经外科分会副秘书长
中国胶质瘤委员青年委员
湖北中西医神经外科协会委员
一直致力于脑血管病的基础和临床研究，主持和参与国家自然基金，省自然基金以及校创新基金10余项，发表学术论文20余篇，影响因子累计超过0分。尤其擅长出血性脑血管疾病和缺血性脑血管疾病的神经介入和显微手术治疗，也精通颅内各类肿瘤的精准外科治疗、各类脑外伤和脑积水的治疗。术者：胡学斌教授
胡学斌教授团队：
胡学斌刘昌亚沈寅
刘昌亚
主治医师，医学硕士
医院神经内科
医院神经内科主治医师，医学硕士
年开始从事神经介入学习、工作，师从国内知名神经介入专家，医院神经外科胡学斌教授。
擅长脑血管病介入诊疗，对脑血管介入手术技术具有一定的临床经验。作为第一助手参加完成各类复杂脑血管病介入治疗手术近千例，独立完成脑动脉支架植入术、脑动脉瘤介入栓塞术、脑动静脉畸形栓塞术等介入手术三百余例。
沈寅
主治医师，讲师
华中科技大学同医院
毕业于华中科技大学同济医学院。师从国内著名神经外科专家赵洪洋教授，获博士学位后从事临床一线工作至今。
擅长神经外科常见疾病的诊断治疗，在颅脑外伤，各种颅内肿瘤及脑血管病方面具有较丰富的经验。
曾以一作或共同一作身份在《CurrentMedicinalChemistry》《Worldneurosurgery》《CurrentAlzheimerResearch》等多家杂志发表SCI文章。
病例介绍
?基本情况
患者，女性，岁，因“头晕1月余”住院治疗。
既往有高血压病史，血压控制欠佳。有脑梗死病史，致右侧肢体无力，后恢复。
入院查体右侧病理征阳性。
?诊治经过
患者于入院后完善多模式颅脑磁共振检查
提示：左侧额叶-基底节区亚急性期-慢性期脑梗死，左侧颅内动脉重度狭窄/闭塞，烟雾病可能。左侧额顶叶、半卵圆中心、基底节区低灌注。
进一步申请行介入科脑血管DSA检查，检查提示左侧颈内动脉远端近闭塞，左侧烟雾综合征，左侧大脑后动脉P1段动脉瘤可能。
病人住院期间发作癫痫一次，后得到控制，考虑可能与梗死病灶以及左侧低灌注有关。复查头CT亦可见局部低密度影。
?治疗方案
根据患者症状、检查结果综合分析，患者此前曾发生过脑梗死，且与左侧前循环系统闭塞、低灌注、烟雾综合征密切相关，同时患者合并脑动脉瘤可能。故而决定给予双联抗血小板聚集治疗，择期行血管内介入治疗，栓塞颅内动脉瘤，并尝试开通狭窄、闭塞部位，改善颅内供血。
?手术风险
病变远端血管栓塞等血栓事件风险
动脉瘤、血管破裂出血，术后高灌注出血风险
穿支闭塞风险
?手术过程
患者在全麻下进行脑血管造影
右侧颈动脉造影
左侧颈动脉造影
左侧椎动脉造影
后循环3D造影
造影结束，经仔细观察，此前怀疑动脉瘤的部位时则为左侧大脑后动脉与后交通动脉的连接，只是由于左侧颈内动脉末端近闭塞，而导致后交通动脉不显影。
动脉瘤已排除，下一步就是尝试开通左侧前循环病变部位。
长鞘+中间导管上行，建立通路
再次造影，可见颈内动脉远端多处重度狭窄，局部近闭塞
微导丝在病变部位艰难前进。
最终微导丝引导微导管穿越病变部位，微导管造影提示在远端真腔。
再次造影，确认导管导丝与血管情况
双C正侧位同时观察，将赛诺1.mm*10mm球囊输送到病变部位。可见球囊通过弯曲及狭窄部位有一定的阻力（2.0mm球囊无法输送到位）。
双角度观察，缓慢扩张球囊至8atm
再次造影，可见颈内动脉狭窄明显改善，远端造影剂充盈情况较术前明显好转。
正侧位造影
侧位造影可见后交通动脉也显现出来。此时结束手术，病人的病变部位供血情况定能得到一定改善，但是影像似乎有所缺陷。同时，在手术过程中，我们发现微导丝在大脑中动脉M1段走形部位通过较为顺利。
微导管在微导丝引导下顺利到达大脑中动脉M2段，微量造影远端血管通畅，提示M1段可能血管腔完整。因此，我们决定小心对大脑中动脉M1起始部位进行球囊扩张。
路径图下，球囊精准定位在M1起始部位。缓慢扩张球囊至6atm。
再次造影，大脑中动脉M1整体显示出来，令人欢欣鼓舞。
球囊扩张完毕，狭窄、闭塞段血管较术前情况明显改善，但血管壁仍显“毛糙”，局部可见造影剂分层等夹层样改变。
此时我们行术中DynaCT检查，检查可见造影剂外渗，无明显出血、血肿改变，因此我们决定释放支架，彻底修复病变部位。
Enterprise4.*37mm支架释放完毕（较长支架，覆盖整个病变部位），蒙片造影，血流通畅。
术后即刻造影，结果较满意
术后即刻DynaCT，可见造影剂外渗，无明显出血、血肿
手术结束。病人送恢复室，麻醉复苏后神志清楚，肢体活动如前，无新发功能缺损。术后严格控制血压
再次复查颅脑CT，造影剂已完全吸收，颅内未见出血等改变。
术后CT复查，骨窗可见支架轮廓清晰，展开良好。
继续住院治疗一周后患者出院。
小结
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烟雾综合征，是由多种原因引起颈内动脉末端、大脑中动脉起始端重度狭窄至闭塞，而继发颅底异常血管网形成的一种脑血管病，其最常见病因为动脉粥样硬化。
目前针对本病的治疗，通常是在有症状后，根据具体情况实施开颅、颅内外血管重建（搭桥）等手术方式。采取血管内介入治疗成功的案例较为罕见。对于是否可以采取介入治疗手段，需格外谨慎，仔细评判。
本病例通过术前较为详细的评估，并在手术过程中小心谨慎、步步为营，在保证安全的情况下探索，最终成功开通左侧前循环病变部位，为今后此类病例的手术治疗积累了宝贵的经验。
值得一提的是，本病例如果在术前完善了高分辨磁共振检查，将更有利于我们手术过程中的决策。
当然，对于此类病例进行介入治疗的远期效果，仍需要进行长时间的随访来证实。
往期回顾
左文右武·第4期
另辟蹊径：记经桡动脉通路治疗右侧椎动脉瘤一例
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翻山越岭，“使命”必达——记右侧小脑后下动脉瘤介入栓塞治疗一例
左文右武·第2期
覆膜支架治疗颈内动脉海绵窦段动脉瘤后复发的补救治疗一例
左文右武·第1期
“高压锅”技术栓塞治疗翼腭窝区动静脉畸形一例
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