通信作者：李拥*教授
王吉阳教授
王吉阳，李拥*.主动脉钝性伤诊断和治疗[J].中国实用外科杂志,,40(12):-.
主动脉钝性伤诊断和治疗
王吉阳，李拥*
中国实用外科杂志,,40(12):-
摘要主动脉钝性伤（BTAI）是钝性胸部外伤的致命性损伤之一。根据损伤程度分为4型。BTAI常用诊断技术有4种，CT血管成像（CTA）成为最为常用的确诊方法，成为美国东部创伤外科协会（EAST）的强烈推荐诊断方法。BTAI的治疗方式包括胸主动脉腔内修复（TEVAR）和开放手术治疗，在降低脑卒中、脊髓缺血及肾功能衰竭等发生率方面TEVAR均具有显著的优势，而开放手术还具有较高的移植物和肺部感染率。EAST强烈推荐在确诊的BTAI病人治疗中首选TEVAR治疗。BTAI后24h内病死率最高，急诊手术治疗被视为手术时机的最佳选择。但对于Ⅰ、Ⅱ型病人延期手术（损伤16h后）病人获益更大。另外，TEVAR手术的抗凝及脑脊液引流将视病人情况而定。
基金项目：中国医学科学院-医学与健康科技创新工程重大协同创新项目（No.CIFMS.-I2M-1-）
作者单位：医院血管外科国家老年医学中心中医院，北京
通信作者：李拥*，E-mail：liyongjun
bjhmoh.cn主动脉钝性伤（bluntthoracicaorticinjury，BTAI）是钝性胸部外伤的严重致命性损伤之一，是创伤病人的第二大主要死因。车祸或高空坠落时血液突然减速、反射性的高压波的产生、胸骨和脊柱的挤压被认为是导致钝性主动脉损伤最可能的原因，当然主动脉本身的病变也是导致主动脉损伤的重要原因［1］。由于主动脉峡部位于相对活动的胸主动脉和固定的主动脉弓部，以及动脉导管韧带的牵拉，因此，80%~95%的主动脉损伤发生在主动脉峡部［2］。统计数据显示：主动脉钝性伤病人院前病死率约80%，入院后24h病死率为50%，交通事故仍是BTAI最主要的原因。美国血管外科学会（SocietyforVascularSurgery，SVS）指南根据主动脉损伤的程度将主动脉钝性伤进分为4型：Ⅰ型，主动脉内膜撕裂；Ⅱ型，主动脉壁内血肿；Ⅲ型，主动脉血管壁假性动脉瘤形成；Ⅳ型，主动脉血管壁破裂出血。1BTAI的诊断约50%BTAI病人体格检查时缺少特异性胸部创伤的外部体征，少数病人早期可见胸部血肿，其他可能体征有：上腔静脉综合征、咽下困难、膨胀和搏动性胸骨下肿块。臂丛损伤或上肢动脉搏动异常，也可能与主动脉和分支损伤有关。相当多的病人没有任何明确体征，如果有相关典型的胸部钝性（减速）损伤的病史，疑似主动脉损伤的病人需要进一步辅助检查，及时确定或排除主动脉损伤的诊断。值得注意的是50%的BTAI病人伴有严重脑部或其他部位损伤，有可能会掩盖TBAI病情或延误诊断。目前BTAI有4种常用的诊断技术：主动脉造影、CT血管成像（CTA）、经食管超声和MRI。主动脉造影曾被视为BTAI的诊断金标准，但CTA具有快速、简单又可同时诊断胸腔内其他器官损伤的优点，逐渐成为最为常用的筛查和确诊方法。BTAI的CTA的直接征象为造影剂外渗、假性动脉瘤形成、内膜撕裂和血管腔内充盈缺损；间接征象为主动脉周围血肿和纵隔血肿等。年美国东部创伤外科协会（EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma，EAST）指南推荐CTA作为BTAI病人筛查和确诊手段，只有当CTA不能确定BTAI时才采用血管造影检查。版EAST指南对两种检查方法的特异度和敏感度进行分析后发现CTA和主动脉造影均具有相似且较高的敏感度（＞95%），但CTA更能发现一些微小的BTAI，这是主动脉造影所不能发现的［3］。CTA除具有微创、迅速、准确、性价比高等优点外，还可同时对身体其他部位的损伤进行检查，特别是对预期行胸主动脉腔内修复（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）的病人可测量主动脉直径和病变范围，以利于选择合适尺寸的支架和人工血管。因此，EAST强烈推荐CTA作为疑诊BTAI病人的首选检查方式。经食管超声能很好地显示近端升主动脉和主动脉峡部。虽然有非常高的敏感度和特异度（＞90%），然而，其不能显示升主动脉远端或主动脉弓近端，不能全面评估主动脉和分支的完整性，检查结果的准确性依赖操作者的经验和技术，在BTAI诊断中有很大的局限性［4］。
2BTAI的治疗方式非手术治疗BTAI病人总体病死率可达到46%，因此，大多数需要手术治疗，手术治疗包括TEVAR及开放手术治疗。SVS与EAST指南分别对比了开放手术、腔内介入治疗及非手术治疗在BTAI总体病死率、脑卒中、脊髓缺血及肾功能衰竭等方面的差异，对BTAI病人的治疗制定建议。长期以来，开放手术修复主动脉被视作BTAI治疗的标准方法，随着微创治疗技术与腔内介入器械的发展，开放手术的地位越来越受到挑战。SVS回顾性分析了项研究中例BAI病人，发现TEVAR、开放手术及非手术治疗的总体病死率分别为9%、19%及46%［5］。且在降低脑卒中、脊髓缺血及肾功能衰竭等发生率方面TEVAR均具有显著的优势，而开放手术还具有较高的移植物和肺部感染率。因此，年的SVS指南推荐TEVAR作为BTAI的首选治疗方式。有研究指出TEVAR在所有年龄组中均具有较低的病死率和脊髓缺血发生率，病人早期收益优势要显著高于远期潜在并发症的风险。SVS认为决定是否选择TEVAR的主要决定因素是主动脉的解剖形态，而非病人年龄。而对于主动脉形态不适于TEVAR病人时，才考虑开放手术，但目前随着开窗支架技术和平行支架技术的日臻完善，TEVAR手术似乎有全面替代开放手术的趋势。年EAST指南分析，TEVAR与开放手术的总体病死率分别为9%与18%，截瘫的发生率分别为0.5%与3.0%，而TEVAR的脑卒中发生率略高于开放手术组（2.5%vs.1.0%）［6］。TEVAR术后内漏、左锁骨下动脉或颈动脉闭塞、支架移位、血栓形成等都得到显著的控制。EAST专家组通过论证发现TEVAR的循证医学证据质量在总体病死率和脑卒中方面为C级证据，截瘫为B级别证据，但考虑到TEVAR具有较少的出血、较低的病死率及截瘫发生率以及与开放手术相当的脑卒中发生率，以及日趋成熟的介入技术和腔内器械的发展，逐渐降低的腔内器具并发症发生率，EAST强烈推荐在确诊的BTAI病人治疗中首选TEVAR治疗［7］。
3BTAI手术时机主动脉钝性损伤后24h内病死率最高，急诊手术治疗被视为手术时机的最佳选择。版EAST指南中推荐：除合并有威胁生命的损伤而需要行剖腹探查或行开颅手术，以及因年龄或其他合并疾病不能行手术治疗时，BTAI病人均应急诊手术治疗。版的SVS指南同样提出：尽量在24h内急诊完成手术治疗，因为院内非手术病人病死率高达46%。然而，版EAST指南在手术时机的选择上有新的变化，提出了延期手术治疗这一概念。延期手术治疗是指病人在合并有严重的胸部致命伤时，优先处理致命伤，再行BTAI的修复。研究认为BTAI病人延期至伤后16h行主动脉修复并不增加病人的总体病死率，但这些病人需要严格控制心室率和血压来降低主动脉破裂风险［8］。另一项研究中发现，延期手术的病人其脑卒中的发生率也低于急诊手术病人（7%vs.9%）。指南强调任意一例BTAI病人入院后都应立即启动控制性降压治疗，使用β受体阻滞剂将病人的收缩压控制在mmHg（1mmHg=0.kPa）以下，心率在控制在60次/min以下。年美国创伤外科协会的一项对照研究中发现，在合并有严重的胸部创伤的BTAI病人中，延期手术病人在病死率（3%vs.22%）、截瘫率（0vs.3%）及肾功能衰竭发生率（29%vs.38%）方面都显著优于急诊手术。在不合并有主要胸部创伤的病人中延期手术的病死率也得到降低（8%vs.14%），但是在控制截发生瘫（3%vs.1%）及肾衰竭（8%vs.6%）方面并未获益。该研究的结论认为因为在总体病死率上的获益，延期手术治疗适用于任何风险因素的BTAI病人［9］。EAST专家组建议，在有效地控制性降压治疗条件下，合并严重复合伤的BTAI病人可延期手术治疗。但对于根据病人临床症状、影像学特点及损伤分级判断为主动脉破裂高风险病人，应行急诊手术治疗。例如Ⅲ级损伤（血管壁假性动脉瘤形成）、Ⅳ级损伤（动脉壁破裂出血）以及影像学表现为假性主动脉缩窄者均应行急诊手术治疗。此外，对于主动脉轻微损伤，例如外膜缺失，外膜血肿以及Ⅰ型（主动脉内膜撕裂）主动脉损伤的病人，SVS指南并不建议立即行手术治疗，而是采用连续地CTA扫描来随访主动脉损伤的变化，因为这些损伤都有自愈的倾向，并根据影像学及病人症状的变化来确定手术的时机［10］。
4TEVAR术中处理在合并闭合性颅脑损伤、腹部实质器官损伤的BTAI病人，TEVAR术中是否需要抗凝目前仍存在争议，多数SVS专家认为可以进行抗凝，但应低于择期TEVAR病例的常规抗凝剂量［11］。少数专家则认为术中肝素抗凝并不是必须，研究认为这些病例发生血栓事件风险较低。因此，术中是否需要抗凝，须权衡病人出血与血栓形成的风险。脑脊液引流是治疗TEVAR术中脊髓缺血的有效方式，但预防性脑脊液引流仍存有争议，研究认为创伤病人TEVAR术后脊髓缺血的发生率仅为3%。此外，鉴于对损伤近端的锚定、胸主动脉的限制性覆盖等方法导致脊髓缺血发生率较低，以及抗凝病人可能出现硬膜外血肿等考虑，SVS专家组不建议常规进行脑脊液引流，该方法仅用于有症状的脊髓缺血病人［12］。对锁骨下动脉正确的处理，对降低围手术期脑卒中发病率至关重要。SVS专家组建议若术中已经覆盖左侧锁骨下动脉，则需要立即行造影观察右侧椎动脉，以确定后循环有足够的血流，若发现右侧椎动脉有逆向血流、闭塞、先天性发育不全或缺乏完整Willis环时，则需要重建左锁骨下动脉，以减少后循环卒中的风险［13］。在麻醉方式的选择上，SVS指南则建议在全身麻醉下行TEVAR，全麻可以让病人很好地配合手术，且当病人合并有其他损伤时，还须在全麻下行其他手术治疗［14］。
5结语BTAI病人是创伤病人的主要死因之一，EAST指南强烈推荐胸部CTA扫描作为BTAI病人首选的诊断方式，TEVAR作为BTAI的病人的首选治疗方式，因其可显著降低病人的总体病死率［15］。而手术时机的选择，EAST专家组则建议在强调使用控制性低血压治疗的基础上，采用延期手术治疗。参考文献
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［1］McgwinG，ReiffDA，MoranSG，etal.Incidenceandcharacteristicsofmotorvehiclecollision-relatedbluntthoracicaorticinjuryaccordingtoage［J］.JTrauma，2，52（5）：-.
［2］UedaT，FleischmannD，DakeMD，etal.In