上期做了个关于升主动脉夹层伪像的小视频，许多盆友都说要我写一写鉴别诊断，喏，这不就安排上了嘛。
正文①、首先看年龄，夹层绝大多数发生在中老年人，中老年人中又以男性多见。②、其次看症状，90%以上都会有胸痛，而且这种痛是突然发作，立马达到巅峰，多半都会形容“这辈子都没这么痛过”。有的还能形容疼痛的性质-----撕裂样（急性心梗的胸痛一来是没有这么剧烈，二来是慢慢越来越痛的）。③、当然，也有大约6%的夹层没有胸痛，这主要发生在慢性主动脉夹层。④、主动脉夹层的疼痛还有一个特点就是游走性，可能会从胸痛跳跃到会阴痛，这是因为夹层撕裂的路径在进展，于是疼痛也从原发部位跟着游走。⑤、有无长期高血压、动脉插管、外伤、吸*、梅*等病史。⑥、疼痛发作的时候有无剧烈运动，尤其是伴瓦氏动作的运动，比如举重。⑦、当发现双上肢血压不对称（相差20mmHg以上）时，也是主动脉夹层累及锁骨下动脉的一种表现。我们明明是搞超声的，结果我先讲的是临床。嘿嘿，就是这么任性。其实不是任性啦！不知道大家有没有看华斌老师近期的一篇文章，讲奥卡姆剃刀原则的那篇，其中举的两个例子，两幅图不能说是很相似，只能说一模一样，而疾病却完全不同，靠的就是病史来诊断的。所以呀，光看图说话肯定是不行滴，临床知识是必不可少滴（突然想起了实习的时候，超声科的主任只招临床毕业生，不爱招影像专业的，就因为影像专业的毕业生临床知识匮乏）。好啦，啰嗦了大半天，马上就来到我们的图像专场啦。①、夹层，当然首先是要看到内膜片了，但这个内膜片有自己的特点：其一：内膜片的运动和主动脉壁或心脏的运动并没有固定的关系，即两者不同步。夹层：与心脏和主动脉壁不同步伪像：与心脏和主动脉壁同步其二、升主动脉远端伪像的“内膜片”与主动脉壁平行，而真正的夹层内膜片却未必，这是由于内膜撕裂的位置多变甚至呈螺旋状所致，有的是横向的，有的是斜的，有的是一部分平行一部分不平行。夹层夹层伪像其三、真正的夹层至少在两个以上切面可见。其四、伪像的所谓“内膜片”往往直溜溜，而夹层却总是弯曲曲（就算在这个切面直溜溜，换个切面就弯了）。夹层伪像其五、由于主动脉夹层常发生于伴长期高血压的中老年人，所以有时候可以看见内膜片的粥样硬化。其六、有些内膜片能够很明显地观察到血管壁的分层结构。②、第二个直接征象是看到破口，如果可以观察到真腔与假腔之间直接交通的破口，那夹层的诊断可就板上钉钉啦。③、伪像是不影响血流的。而夹层却大不相同：夹层造成的真腔里血流和正常差不多，收缩期颜色鲜艳而充盈，假腔内的血流颜色在收缩期却是暗淡无光泽，有时候还会比真腔内的血流慢半拍，甚至根本打不着血流。夹层：假腔暗淡，真腔鲜艳④、如果发现主动脉内的一个腔内呈云雾状甚至是附壁血栓，那也可以排除是伪像的诊断。⑤、主动脉夹层的患者，主动脉管径往往比较宽，而伪像却没有这个相关性。⑥、升主动脉的夹层常常累及主动脉根部导致主动脉瓣反流。好啦，暂且就写到这里啦！
特别需要注意的是，以上的大部分结论都不是绝对的，切不可生搬硬套。比如“只要在两个以上的切面看见光带就认为是夹层”，这是不对的。延伸阅读：赵格格掉坑里去了--主动脉夹层诊断及治疗（职称考试必收藏）
赵格格掉坑记2--主动脉夹层超声诊断要点
“鸠占鹊巢”-急诊之主动脉夹层撕裂内膜脱入左室
不定时炸弹---当妊娠遇上胸痛1
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