作者：何萍
单位：陆*医院
主动脉夹层（aorticdissection，AD）是当前较为复杂和危险的心血管疾病之一，其中急性A型主动脉夹层（TypeAaorticdissection，AAD）如不及时治疗，最初24小时内的死亡率为33%，48小时会上升至50%，两周仍未确诊的升主动脉夹层患者死亡率接近75%，病死率以每小时增加1%的速度增长1。
AAD主流手术方式为急诊开胸行孙氏手术，成熟中心手术成功率在90%以上，而低氧血症是A型夹层患者术后最常见的并发症，有研究显示A型夹层患者术后低氧血症（postoperativehypoxemia，POH）发生率可达55.7%。而POH显著影响近远期疗效甚至导致围手术期患者死亡2。
术后低氧血症危害
延长呼吸机使用时间、延长ICU停留时间、继发多器官功能衰竭，进而影响患者的近远期预后3。
主要病因和发病机制
主要病因包括：
1）术前：高龄、肥胖、sCr升高、肺部及胸腔病变、糖尿病
2）术中：输血、炎性介质、深低温停循环、术中通气
3）术后：肺损伤、应激高血糖、输注过多血制品
而BMI25kg/m2、深低温停循环、术前PaO2/FiO2≤mmHg、术后24hr内输血6U（或0mL）等是术后低氧的独立危险因素4。
发病机制包括：
1
肥胖
1）肥胖患者肺顺应性下降明显；
2）胸壁脂肪浸润，脂肪组织过多压迫胸部；
3）肥胖人群呼吸功明显增加；
4）肥胖受试者的呼吸阻力也有所增加5。
2
sCr升高（术前）
1）术前存在肾功能异常,术后出现重度低氧血症的可能性更大；
2）机制可能与肾功能损伤参与了全身炎症反应有关6。
3
胸腔或肺部病变（术前）
1）大部分合并有胸腔积液、积血；
2）术前即存在低氧血症。
4
吸烟
1）术前长期吸烟可导致气道黏膜功能减退；
2）术后痰量较多、黏稠，不易咳出；
3）气道分泌物不易排出，导致氧弥散障碍及气道痉挛，易发生肺部感染，影响肺交换功能7。
5
深低温停循环（术中）
1）深低温停循环参与血小板活化途径和凝血因子的酶活性；
2）导致出血和随后的输血；
3）凝血因子的丢失、血小板的破坏和微血栓形成都可能导致急性肺损伤。
4）过度输血是由于活动性出血或凝血异常。
深低温停循环的病理生理过程类似于：肺移植后的低温保存过程或肺缺血再灌注过程，肺血管内皮细胞缺氧可导致线粒体肿胀和水肿，大量的氧自由基、钙超载和能量代谢紊乱导致缺血再灌注损伤8。
6
肺部改变（术中）
体外循环期间肺处于无通气状态导致肺泡塌陷，肺容积减小极易形成肺不张，尤其是微小肺不张。
7
炎症介质（术前、术中、术后）
1）术前存在慢性炎症,术后促炎通路明显上调；
2）体外循环引起的炎症反应导致肺内皮细胞和上皮细胞受损；
3）体外循环产生的微血栓引起肺小血管栓塞；
4）大量炎性因子导致肺部炎症改变及严重的V/Q比失调；
5）表现为患者术后顽固的低氧血症4。
8
大量输血（术中、术后）
1）输血引起各种微栓子的形成；
2）大量的细胞碎片和外来蛋白质进入血液中；
3）库血中红细胞携氧能力较差；
4）研究报道，术后24小时输血6U是主动脉夹层POH的独立危险因素。
9
肺水肿(术后)
1）肺血管的炎性损伤导致肺毛细血管通透性增高；
2）肺组织含水量增加术后早期肺不张的主要原因；
3）肥胖患者术后早期大量内生水，导致肺水增多。
10
其他独立危险因素
白细胞计数/μL、急诊状态、年龄、心肺转流时间、术前丙氨酸转氨酶水平（ALT）、术前血清肌红蛋白（Mb）、术后48h内二次开胸手术9。
如何诊断术后低氧血症
1）入ICU后6hr（或24hr）的PaO2/FiO2≤mmHg
2）与心源性肺水肿无关
3）术后不立即出现肺浸润等影像学改变4
ARDS分级，年柏林定义，根据患者的PaO2/FiO2分为：
轻度PaO2/FiO2mmHg；中度PaO2/FiO-mmHg；重度PaO2/FiO2≤mmHg。重度低氧血症患者，呼吸功能损伤更重、预后更差、治疗难度也更大。
术后发生低氧血症如何治疗
1
一般治疗
基础疾病的诊断和治疗、血流动力学管理、抗感染治疗、避免相关并发症。
2
术中
1）体外循环期间使用激素和乌司他丁，可以抑制炎症反应，纠正PaO2/FiO2异常；
2）中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂降低血液循环中的炎症介质；
3）尽量缩短手术时间和控制出血，减少CPB时间和深低温停循环时间，减少大量输血；
4）体外循环期间常规使用超滤可以减少容量负荷，清除炎症因子，减轻组织水肿。
3
术后
1）呼吸机雾化吸入布地奈德，减轻肺内局部炎症反应；
2）全身激素抗炎（注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，40-80mg/天，连用3天）；
3）渗透性脱水治疗：甘油果糖；
4）纤支镜吸痰。
4
肺保护性通气策略
IPPV、SIMV、BiPAP；Vt：6-8mL/kg；12-18次/分；吸气时间1.2-1.4秒；PEEP5-10cmH20。
5
肺复张，肺复张是治疗肺不张的有效策略
尽早复张；呼吸机：PEEP滴定等方法。
肺复张手法(呼吸囊膨肺)
操作要点：
CPAP法（持续肺泡内正压）：设定CPAP至30-50cmH2O，维持30-40s，再调回原通气方式。
PC+CPAP法：设定PEEP至20-25cmH2O、PC至20-30cmH2O，呼吸频率10-15次/分，吸气时间1.5-2.5s，维持1-2min，再调回原通气方式。
PEEP滴定法：每次上调2cmH2O的PEEP，观察SpO2%。
禁忌：血流动力学不稳定、严重COPD、肺大疱等。
6
俯卧位通气
可显著改善急性呼吸窘迫综合征患者的氧合状态，具有良好的临床应用效果。
7
增加肺血流
前列地尔注射液，NO吸入，与呼吸机连接。
8
脱水治疗
肥胖患者术后早期大量内生水生成，且与体重正相关，控制液体入量，维持液体负平衡，减轻肺水肿，改善肺顺应性及P（A-a）O2。
9
序贯脱机
循环稳定、FiO%，POmmHg，PCOmmHg、呼吸次数25次/分、无创呼吸机过度、经鼻高流量氧疗（HFNC）。
药物治疗：呋塞米持续泵入，20mg-40mg/h；减少尿量的波动、保证利尿的充分和脱水过程的平衡；托拉塞米；利钠肽。
CRRT：经上述治疗，低氧血症改善不明显；机体炎性介质高水平；血管外肺水及肺血管通透指数高。尽早CRRT，改善氧合指数和全身炎症反应，从而改善预后。
盐酸乌拉地尔：为国家基本药物目录用药，应用于主动脉夹层的优势：起效快、持续时间长，对心率、颅内压、血氧饱和度无影响，不会引起冠脉窃血，无需避光。
专家简介
何萍
副主任医师，副教授，硕士研究生导师；医院陆**医大学心脏外科副主任；主要从事心脏外科围术期急、危、重症的诊疗工作，擅长成人心脏、大血管外科危重症患者围术期管理，以及体外生命支持ECMO的综合管理。科研方向为「孙氏手术」等主动脉夹层围术期及体外生命支持ECMO等技术的相关研究，主持国家自然基金2项，全国蛇牌基金及多项*队课题研究，总研究经费近万元，发表SCI论著40余篇，总影响因子近50分，中文核心期刊论文20余篇。
学术任职：
中国医师协会体外生命支持专业委员会青年委员；ChELSA（中国心胸血管麻醉学会体外生命支持分会）川渝体外生命支持分会秘书；重庆市中西医结合学会胸外科专业委员会委员；重庆市营养医师专业委员会委员。
参考文献（可上下滑动查看）
1.IsselbacherEM.In:BaligaRR,NienaberCA,IsselbacherEM,EagleKA,editors.Aorticdissectionandrelatedsyndromes.NewYork:SpringerScience;7,p46
2.Medicine(Baltimore).Mar;99(11):e
3.SurgToday6,36:–.EurJCardiothoracSurg8,34(5):–CircJ8,72:–
4.EarJCardiothoracSurg,37(3)：-
5.KyobuGeka.Jun;66(6):-44.
6.中华外科杂志.,54(8):-
7.中华胸心血管外科杂志,,31(5):-.
8.李扬,刘思奇,段维勋,等.急性主动脉夹层临床特征的分析.中国循证心血管医学杂志,,5(6):-.
9.LinN,ZhangW,MaW,etal.RiskfactorsforhypoxemiafollowingsurgicalrepairofacutetypeAaorticdissection[J].InteractCardio-vascThoracSurg,,24(2):-.
本内容仅供医疗专业人士阅读
内容审核：马腾冯依璠
文图来源：作者
封图来源：站酷海洛PLUS
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