◎要点一概述
(一)脑梗死的临床分型目前采用牛津社区卒中研究(OCSP)分型法。1.完全性前循环梗死(TACI)大脑高级神经活动障碍，同向偏盲，对侧较严重的三个部位(面部、上肢、下肢)运动和感觉障碍。2.部分性前循环梗死(PACI)偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍及高级神经活动障碍，较TACI局限。3.后循环梗死(POCI)表现为椎-基底动脉综合征，同侧脑神经麻痹，对侧感觉运动障碍，小脑功能障碍。4.腔隙性脑梗死(LACI)表现为各种腔隙综合征，如纯运动性轻瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫等。梗死灶直径小于1.5~2.0cm。(二)脑梗死的病因学分型目前采用TOAST分型法。1.大动脉粥样硬化型颅内或颅外大动脉狭窄超过50%，血管病变为粥样硬化，脑组织梗死灶直径超过1.5em,临床表现有皮质损害体征，至少有一个以上的动脉硬化卒中的危险因素如高龄、高血压、血脂异常等，排除心源性脑栓塞。2.心源性脑栓塞型临床表现与大动脉粥样硬化型相似，至少存在一种心源性卒中高度或中度危险因素。3.小动脉闭塞型无明显临床表现或表现为各种腔隙综合征，无大脑皮层受累的表现，梗死灶直径小于1.5cm。4.其他病因型除以上三种病因明确的类型外，其他少见的病因如凝血功能障碍性疾病、血液成分异常、血管炎、血管畸形、结缔组织病、大动脉夹层等导致的脑梗死。5.不明原因型两种或多种病因，辅助检查阴性，未查明病因者。(三)病理生理分型可分为脑血栓形成、脑栓塞及血流动力学机制导致的脑梗死。◎要点二病因与发病机制
(一)脑血栓形成脑血栓形成是指脑动脉的主干或大血管由于动脉粥样硬化病变导致管腔狭窄或闭塞，并形成血栓，导致脑组织血流中断，出现缺血、缺氧性坏死。斑块破溃可穿通和破坏血管内膜，破溃处血小板聚集而形成血栓，加重管腔狭窄甚至闭塞，导致血管供血区的脑组织缺血、软化和坏死，产生局灶性脑功能缺失症状。最常见的病因是脑动脉粥样硬化，其他有动脉炎、药源性病因(安非他明等)、血液系统疾病(红细胞增多症、血小板增多症等)、遗传性高凝状态、抗磷脂抗体综合征、动脉夹层等。(二)脑栓塞脑栓塞是指来自身体各部位的栓子随血流进人脑动脉引起脑动脉阻塞，导致脑组织缺血、坏死。最常见的病因是心源性脑栓塞，以心脏瓣膜病二尖瓣狭窄伴房颤所形成的附壁血栓脱落及瓣膜病并发感染性心内膜炎的赘生物脱落多见。此外骨折、手术时的脂肪、寄生虫卵、癌细胞、肾病综合征高凝状态均可引起栓塞。◎要点三临床表现
(一)脑血栓形成1.一般表现常在安静或睡眠中发病，起病较缓，症状在数小时或1~2天内进展达高峰。多数患者无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状，少数起病即有昏迷、抽搐，类似脑出血，多为脑干梗死。2.常见脑动脉闭塞的表现(1)颈内动脉闭塞综合征可有视力减退或失明、一过性黑蒙、Horner综合征;病变对侧偏瘫、皮质感觉障碍;优势半球受累可出现失语、失读、失写和失认。(2)大脑中动脉出现典型的“三偏征”，即病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，伴有眼向病灶侧凝视，优势半球病变伴失语。(3)大脑前动脉病变对侧中枢性面、舌瘫;下肢重于上肢的偏瘫;对侧足、小腿运动和感觉障碍;排尿障碍;可有强握、吸吮反射、精神障碍。(4)大脑后动脉对侧同向偏盲及丘脑综合征。优势半球受累，有失读、失写、失用及失认。(5)椎-基底动脉突发眩晕、呕吐、共济失调，并迅速出现昏迷、面瘫、四肢瘫痪、去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热。可因呼吸、循环衰竭而死亡。小脑梗死常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤和共济失调。(6)小脑后下动脉或椎动脉1)延髓背外侧综合征:突发头晕、呕吐、眼震;同侧面部痛、温觉丧失，吞咽困难，共济失调，Horner征;对侧躯干痛、温觉丧失。2)中脑腹侧综合征:病侧动眼神经麻痹,对侧偏瘫。3)脑桥腹外侧综合征:病侧外展神经和面神经麻痹，对侧偏瘫。4)闭锁综合征:意识清楚，四肢瘫瘓，不能说话和吞咽。(7)特殊类型脑梗死1)大面积脑梗死:颈内动脉主干或大脑中动脉主干完全性卒中所致，表现为病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍及眼向病灶对侧的凝视麻痹，常伴有脑水肿和颅内压增高的表现，甚至因发生脑疝而死亡。2)分水岭脑梗死:是指相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血导致的脑梗死，也称边缘带脑梗死，常见病因为血流动力学障碍。典型病例发生于颈内动脉严重狭窄伴有血压显著降低时，呈卒中样发病，但症状较轻,病因纠正后病情很快得到控制。(二)脑栓塞1.一般表现可发生于任何年龄，以青壮年多见。多在活动中发病，无明显前驱症状,病情可在数秒钟达高峰，且局灶性神经功能缺失症状与栓塞动脉的供血区的功能对应，具明显的定位症状和体征，呈完全性卒中。多数患者能获得栓子来源的基本原发病病史，如心脏瓣膜病、心房颤动、长骨骨折、感染性心内膜炎等。2.神经功能缺失表现同脑血栓形成。与脑血栓形成比较，具有复发和出血的倾向。(三)临床分型1.完全性卒中发病后神经功能缺失症状较重、较完全，常有完全性瘫痪及昏迷，于数小时内(短于6小时)达到高峰。2.进展性卒中发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。3.可逆性缺血性神经功能缺失发病后神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复，不留后遗症。◎要点四实验室检查及其他检查
1.颅脑CT急性脑梗死通常在起病24~48小时后可见低密度病变区，并能发现周围水肿区，以及有无合并出血和脑疝。在3~5天内可见缺血性脑水肿高峰期，2~3周后完全消退。2.颅脑磁共振(MRI)可早期发现大面积脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙性梗死。3.脑脊液应在CT或MRI检查后才考虑是否进行腰椎穿刺。有颅内压增高的患者应慎行脑脊液检查。4.经颅多普勒(TCD)检查对评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛等及侧支循环建立情况有意义，并用于溶栓治疗的监测。5.其他数字减影血管造影(DSA)、磁共振成像血管造影(MRA)对脑血管畸形、脑动脉瘤、脑血管狭窄和判断闭塞的部位有诊断意义。心电图、超声心动图、胸部X线等检查有助于查明栓子来源。◎要点五诊断与鉴别诊断
(一)诊断要点1.脑血栓形成①中年以上,有动脉硬化、高血压、糖尿病等病史，常有短暂性脑缺血发作病史。②静息状态下或睡眠中发病，迅速出现局限性神经功能缺失症状，并持续24小时以上。神经系统症状和体征可用某一血管综合征解释。③意识常清楚或轻度障碍，多无脑膜刺激征。④脑部CT、MRI检查可显示梗死部位和范围，并可排除脑出血、肿瘤和炎症性疾病。2.脑栓塞①有冠心病心肌梗死、心脏瓣膜病、心房颤动等病史。②体力活动中骤然起病，迅速出现局限性神经功能缺失症状，症状在数秒钟到数分钟达到高峰，并持续24小时以上。神经系统症状和体征可用某一血管综合征解释。③意识常清楚或轻度障碍，多无脑膜刺激征。④脑部CT、MRI检查可显示梗死部位和范围，并可排除脑出血、肿瘤和炎症性疾病。(二)鉴别诊断1.颅内占位病变病程长，有进行性颅内高压和局限性神经体征，造影可有脑血管移位，CT、MRI可发现占位病灶。2.中枢性面瘫与周围性面瘫脑卒中引起的面瘫为中枢性面瘫，表现病灶对侧眼裂以下面瘫，皱眉和闭眼动作正常，常伴舌瘫和偏瘫;周围性面瘫表现为同侧表情肌瘫痪，额纹减少或消失，眼睑闭合不全，无偏瘫。3.与其他急性脑血管病鉴别见脑出血节。◎要点六病情评估
目前最常用的是美国国立卫生院神经功能缺失评分系统(NIHSS)，见下表。NIHSS评分用于评估卒中患者神经功能缺损程度，基线评估可以评估卒中严重程度，治疗后可以定期评估治疗效果。基线评估超过16分的患者具有死亡风险，而低于6分的患者很有可能恢复良好;每增加1分，预后良好的可能性降低17%。评分范围为0~42分，分数越高，神经受损越严重。分级判断:①0~1分:正常或近乎正常;②1~4分:轻度卒中或小卒中;③5~15分:中度卒中;④15~20分:中、重度卒中;⑤21~42分:重度卒中。◎要点七治疗与预防
(一)治疗1.治疗原则(1)尽早治疗力争早诊断，确诊后尽早应用最佳方案开始治疗，以挽救缺血半暗区脑组，织，减轻致残程度。(2)个体化治疗依据患者年龄、卒中类型、病情严重程度、基础原发病及重要脏器功能状况制定最佳治疗方案。(3)综合性治疗采取有轻重缓急的针对性治疗，同时进行支持治疗、对症治疗及早康复治疗。2.急性期治疗(1)一般治疗①保持呼吸道通畅。②控制血压:发病24小时内只有当收缩压超过mmHg或舒张压超过mmHg时，才需要降压治疗，目的是保证缺血区脑组织供血。在卒中早期(24小时~7天)存在持续性高血压者,应将血压控制在收缩压不高于mmHg,或舒张压不高于mmHg,病情较轻时可以控制在/90mmHg。③控制血糖:患者可出现应激性高血糖，应常规急查血糖，血糖超过10mmol/L,应用胰岛素，将血糖控制在7.8~10.0mmo/L。开始使用胰岛素后每1~2小时测一次血糖。④控制脑水肿:大面积脑梗死可选用20%甘露醇、呋塞米或白蛋白缓解脑水肿、降颅压。⑤预防感染。⑥防治消化道出血:老年及重症患者应预防应激性溃疡，可应用质子泵抑制剂。⑦维持水、电解质平衡。⑧预防深静脉血栓形成:鼓励患者尽早开始活动，抬高下肢，无出血风险的患者可应用低剂量抗凝药物，首选低分子肝素。(2)溶栓治疗目前尚不作为常规治疗方法，根据具体情况采用静脉或动脉溶栓。常用的溶栓药物有重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶(UK)。(3)抗血小板聚集治疗未接受溶栓治疗的患者应在48小时内尽早服用阿司匹林~mg/d,2周后按二级预防措施用药。也可应用氯吡格雷等药物。(4)抗凝治疗脑栓塞者，如无出血倾向，可考虑抗凝治疗。常用低分子肝素每天1~2次皮下注射。(5)神经保护治疗可减少细胞损伤，加强溶栓效果，改善脑代谢。常用胞磷胆碱、尼莫地平等。(6)降纤治疗脑梗死早期可选用降纤治疗，尤其适用于合并高纤维蛋白原血症患者。常用巴曲酶，应用中注意出血倾向。(7)介入治疗目前主要用于溶栓不成功的患者，尚缺乏远期疗效证据。3.恢复期治疗(1)康复治疗早期进行功能锻炼，可降低残疾率，促进肢体功能恢复，一般采用中西医结合的综合康复治疗措施。(2)控制卒中危险因素缺血性卒中具有复发倾向，应积极控制急性脑血管病的易患因素，预防复发。(3)抗血小板聚集治疗用于非心源性卒中患者，常用肠溶阿司匹林或氯吡格雷口服。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇