文章来源:《介入放射学杂志》,,30:-
作者：倪恒，刘圣，赵林波，贾振宇，曹月洲，施海彬
颈内动脉眼动脉段动脉瘤约占颅内动脉瘤5%［1］，其周围解剖关系较为复杂，紧邻前床突和海绵窦且接近视神经，显微外科治疗仍存一定的挑战性［2-3］。目前血流导向装置对该动脉瘤治疗有着良好前景，但传统支架辅助栓塞技术仍占主导地位［4-7］。既往文献报道Neuroform支架广泛应用于治疗颅内宽颈动脉瘤，可有效提高完全闭塞率，远期预后良好［8-9］。本中心临床经验表明NeuroformEZ支架治疗颈内动脉眼动脉段动脉瘤有良好的顺应性和贴壁性，疗效显著。本研究旨在评估NeuroformEZ支架治疗眼动脉段动脉瘤中远期安全性和有效性。
1材料与方法
1.1一般资料
年4月至年12月南京医院对例患者枚颈内动脉眼动脉段动脉瘤采用血管内介入治疗，其中例患者枚眼动脉段动脉瘤接受NeuroformEZ支架辅助弹簧圈填塞治疗。例患者中女80例（76.9%），男24例（23.1%），平均年龄（58.5±9.8）岁。动脉瘤性蛛网膜下腔出血16例，其中Hunt-Hess分级Ⅰ级1例，Ⅱ级14例，Ⅳ级1例。
根据Krisht分型［10］，眼动脉段动脉瘤分为内侧型（垂体上动脉动脉瘤和颈动脉窝动脉瘤）、外侧型（床突斜面动脉瘤）、上侧型（真性眼动脉瘤）、下侧型（腹侧动脉瘤）。根据未破裂颅内动脉瘤国际研究标准分类，直径＜10mm为小动脉瘤，10～24mm为大动脉瘤，≥25mm为巨大动脉瘤。
1.2纳入和排除标准
纳入标准：①DSA确诊为颈内动脉眼动脉段动脉瘤；②首次接受NeuroformEZ支架辅助弹簧圈填塞治疗；③临床和影像学资料完整；④签署手术知情同意书。排除标准：①夹层动脉瘤、梭形动脉瘤及假性眼动脉段动脉瘤；②伴发脑血管畸形、烟雾病及颅内肿瘤等；③存在血管造影和抗血小板聚集治疗绝对禁忌证。
1.3围手术期抗血小板聚集治疗方案
非急性破裂动脉瘤患者至少在术前3d持续接受口服阿司匹林（mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）治疗。动脉瘤破裂的急性期患者治疗前，应立即口服或通过鼻饲管接受抗血小板聚集治疗负荷量（阿司匹林mg，氯吡格雷mg）。术后所有患者口服氯吡格雷（75mg/d）持续3个月，阿司匹林（mg/d）持续1年。双重抗血小板聚集治疗1周后，患者接受血栓弹力图（TEG）检测，分析抗血小板聚集药物灵敏度。若花生四烯酸（AA）抑制率未达50%，阿司匹林改为西洛他唑；二磷酸腺苷（ADP）抑制率未达30%，氯吡格雷改用替格瑞洛。
1.4介入治疗
手术在全身麻醉下进行，股动脉穿刺置入6F导管鞘，DSA造影明确动脉瘤后全身肝素化；6F导引导管到位，通过TransendEX微导丝（美国MicroVention公司）引导XT-27支架微导管（美国Stryker公司）至大脑中动脉远端，再将栓塞微导管引入动脉瘤腔内；确认到位后，NeuroformEZ支架（美国Stryker公司）送至载瘤动脉段，支架释放位置明确良好后回撤微导管并半释放支架（semi-jailing技术），弹簧圈填塞瘤体；即刻复查造影评估动脉瘤栓塞结果、分支动脉有无闭塞。
1.5临床和影像学随访与预后评估
术后6个月随访复查DSA，平均（7.6±5.4）个月。1年后及之后每2年复查CTA/MRA。根据Raymond分级评估造影闭塞效果：Ⅰ级，完全闭塞（动脉瘤瘤颈和瘤体未见对比剂充盈）；Ⅱ级，近全闭塞（瘤颈可见充盈，瘤体未充盈）；Ⅲ级，部分闭塞（瘤体可见对比剂充盈）。动脉瘤复发定义：同一工作角度DSA上瘤腔显影面积增加。手术相关并发症：术中动脉瘤破裂、血管痉挛、支架急性血栓形成、迟发性血栓栓塞性事件。临床随访通过门诊或电话进行，平均（18.5±11.2）个月。改良Rankin量表（mRS）评分评价患者预后，0～2分提示预后良好，3～6分为预后不良。
2结果
共例患者枚颈内动脉眼动脉段动脉瘤接受治疗，其中31例为多发动脉瘤。动脉瘤平均直径、瘤颈宽分别为（6.1±3.8）mm、（4.2±1.9）mm。上侧动脉瘤36枚，后侧动脉瘤32枚，内侧动脉瘤41枚，外侧动脉瘤7枚；小动脉瘤枚，大动脉瘤15枚，无巨大型动脉瘤，见表1。NeuroformEZ支架辅助弹簧圈栓塞均获成功（图1），未见支架明显移位。术后即刻造影显示动脉瘤达到完全闭塞60枚（51.7%），近全闭塞54枚（46.6%），部分闭塞2枚（1.7%）；89例患者93枚动脉瘤接受造影随访平均（7.6±5.4）个月，首次随访造影显示完全闭塞进展至86枚（92.5%），近全闭塞5枚（5.4%），部分闭塞2枚（2.1%），见图2；动脉瘤复发3枚（3.2%），均为大动脉瘤，再次接受弹簧圈填塞治疗。96例（92.3%）患者接受临床随访，其中95例（99.0%）远期预后良好（mRS评分0～2分），除外1例出院后1个月发生脑实质出血。
手术并发症发生率为2.9%，均为术后1～3d小血栓栓塞事件，经静脉泵替罗非班治疗后好转，出院时无相关临床症状。术中均未发生动脉瘤穿孔、血管痉挛及支架内急性血栓形成等事件。未发生远期死亡事件。
3讨论
颈内动脉眼动脉段动脉瘤以往常采用显微外科夹闭手术治疗，术中为更好地显露动脉瘤瘤颈，需要切除部分前床突等组织，操作过程中易损伤邻近眼动脉和颈内动脉，并发症发生率相对较高［2-3］。近年来血管内治疗已成为眼动脉段动脉瘤首选治疗方式，疗效良好［4-5，7］。颈内动脉进入颅底段时，其复杂的弯曲度使得血管内治疗充满挑战。闭环支架如Enterprise支架较难实现满意的贴壁，编织支架因这一节段弯曲度而难以充分扩张，可能导致早期并发症和支架内再狭窄。NeuroformEZ支架与上述2种支架相比为开环设计，在弯曲动脉段具有良好的顺应性和贴壁性。
既往研究表明，眼动脉段动脉瘤血管内治疗术后即刻、首次DSA随访时完全闭塞率分别为9.5%～86.6%、54.0%～87.8%［4，11-13］，本研究结果则分别为51.7%、92.5%。本研究随访时完全闭塞率较高，可能是由于NeuroformEZ支架可充分覆盖动脉瘤瘤颈，其栅栏效应为血管内皮细胞增生提供支撑作用，最终使瘤颈达到解剖学愈合。文献报道眼动脉段动脉瘤复发率为5.0%～23.1%［4，11-13］。本组平均7.6个月DSA随访期内动脉瘤复发率仅为3.2%，均为大动脉瘤，经评估后再次予以弹簧圈填塞治疗后达到完全闭塞。相关文献证实眼动脉段动脉瘤复发与动脉瘤大小和位置有关［14］。本组低复发率除了NeuroformEZ支架所起的良好作用外，也可能与该部位大动脉瘤比例低相关。
NeuroformEZ支架与闭环支架或编织支架不同，属不可回收支架。一旦支架释放位置不正确，就很难再调整，这需要有经验的介入医师进行操作。本研究中NeuroformEZ支架植入术成功率为%，所有支架放置平稳，无明显移位。既往文献报道支架辅助弹簧圈治疗眼动脉段动脉瘤并发症发生率为1.4%～15.4%，死亡率为0［4，11-13］。本研究手术并发症发生率为2.9%，死亡率为0，与文献结果相似。3例患者术后1～3d出现短暂缺血并发症，考虑为小血栓栓塞事件，予以糖蛋白Ⅱb/Ⅲa血小板抑制剂静脉用药后好转。值得一提的是，血流导向装置治疗眼动脉段动脉瘤可引起视觉相关并发症，然而NeuroformEZ支架释放并不影响眼动脉供血，术中未发现眼动脉分支闭塞，术后及随访期间患者未发生明显视力受损。
支架内再狭窄是颈内动脉眼动脉段动脉瘤介入栓塞术远期随访中值得