来源：医学之声作者：台医岭秀
一接到电话就飞奔而来
（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）
基本信息：女，63岁
疾病类型：脑出血（环中脑非动脉瘤性蛛网膜下腔出血）
医院：医院（三乙）
治疗方案：经皮超选择性脑动脉造影术、法舒地尔针抗脑血管痉挛，醒脑静注射液护脑，天麻素恢复大脑皮质兴奋与抑制间的平衡，止痛、护胃通便等治疗
治疗周期：住院治疗14天，随访半年
治疗效果：患者患者诉头痛及恶心、呕吐较前基本改善，无肢体麻木无力，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，胃纳可，睡眠安。
初识患者
一个半月前的某天周末，天气晴朗，风和日丽，我刚好在家里休息，正准备带老婆孩子一起去海边沙滩玩，医院同事打电话过医院，说有急诊病人，是蛛网膜下腔出血的，怀疑脑动脉瘤破裂引起！我容不得多想，挂完电话以后匆匆跟家里人告别，又一次在妻子和孩子幽怨的眼神里义无反顾地踏上没有硝烟的战场。此时此刻，我的脑海里只有一个念头，及我所能尽快救治病人，只因我是一名医生！蛛网膜下腔出血是我们神经科里最为凶险的急危重症，往往大部分病人都是脑动脉瘤破裂引起的出血，必需及时通过手术把脑子里的动脉瘤这颗炸弹拆掉，不然一旦继续大量出血，大罗神仙也救不了！而我所从事的就是“拆弹专家”的工作，每次都要身披几十斤重的铅衣，在X射线的无情肆虐下，用手里细细的导管和导丝抢救病人的生命。每次手术完，身体都跟虚脱了一样，用燃烧自己点亮病人的生命来形容绝不为过，这也是为什么很多神经内科医生不愿意从事介入工作的原因。这绝对是一份挑战与风险并存的工作，需要莫大的勇气和职业献身精神！言归正传，当医院，一看病人是一位60岁出头的大妈，平躺在急诊室的病床上，人神志还是清楚的，看见我过来还挥手向我示意。我一边查体一边了解患者病史，原来这个大妈3小时前出门买菜的时候突然出现头痛，主要位于双侧太阳穴，程度较为剧烈，伴有恶心感，有呕吐数次，吐出为胃内容物，无咖啡样及胆汁样液体，非喷射性，不伴有复视、视物模糊，无耳聋、耳鸣，无进食水呛咳，无吞咽困难，无肢体及面部麻木无力，无言语不利，无意识丧失及大小便失禁，无胸闷、气促、心悸，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰等。遂被医院就诊，查头颅CT平扫提示“蛛网膜下腔出血”。当地医医院手术，于是就来到我们这里了。了解完病史，我初步进行了查体，发现患者目前除了头痛之外再无其他明显的阳性体征，估计出血量还不大，但绝不能掉以轻心，当务之急是赶紧安排脑动脉造影术检查评估是否颅内动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血，一旦明确诊断，才能有的放矢地进行下一步治疗。事不宜迟，我马上跟患者家属沟通，在取得患方同意并签字以后，马上安排行急诊DSA脑动脉造影术。治疗历程
在做好术前准备工作的同时，给患者备皮，留置双通道静脉通路，静脉使用法舒地尔针抗脑血管痉挛，完善术前血常规、凝血功能及心电图等常规检查。一切准备工作就续以后，我亲自陪送患者进入DSA室，随即在局麻下行经皮超选择性脑动脉造影术，术中行汤氏位、侧位造影及左右颈内3D旋转造影，见双侧颈内动脉、椎动脉造影及其分支血管显影良好，未发现颅内动脉瘤！看来这是一例不多见的环中脑非动脉瘤性蛛网膜下腔出血！这对患者的预后无疑是一个利好消息，于是我选择进行药物保守治疗，考虑患者出血量不多，可自行吸收，暂不予止血药物治疗，以免形成血液高凝状态，继续予法舒地尔针抗脑血管痉挛，同时加用醒脑静注射液护脑，天麻素恢复大脑皮质兴奋与抑制间的平衡，止痛、护胃通便等对症治疗。治疗第三天时，患者诉头痛感明显减轻，稍有恶心，无呕吐，无进食水呛咳，无吞咽困难，无肢体抽搐，无胸痛、胸闷，无畏寒、发热。由于考虑到治疗有效，就继续上诉方案巩固治疗，出院前复查了头部CT及肝肾功电解质等。注意事项
1.患者在平时饮食上需要清淡、易消化，避免刺激性食物，保持大便通畅，多进食维生素类食物，比如蔬菜、水果，平时需要加强体质，适当锻炼，增强抵抗力。2.戒烟酒，避免情绪激动。3.按规范口服药物，用药期间需要注意药物的不良反应，包括肝功能异常、皮疹等。4.门诊随访半年，定期复查脑CT及血常规及肝肾功能等。治疗效果
患者经过上述积极的治疗后头痛症状得到明显缓解，无恶心呕吐，无进食水呛咳，无吞咽困难，无肢体抽搐，无胸痛、胸闷，无畏寒、发热。查体：血压/61mmHg，神志清晰，言语流利，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，直接对光反射存在，眼球活动正常，眼球震颤阴性，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腱反射对称存在，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性，指鼻试验阴性，闭目难立症阴性，跟膝胫试验阴性，浅感觉检查阴性，饮水试验阴性。复查头颅CT示原蛛网膜下腔出血基本吸收，肝肾功能复查也未见异常。医生感悟
自发性蛛网膜下腔出血大多数由颅内动脉瘤、血管畸形等破裂出血所致，但临床上仍有大约15%的患者脑血管造影阴性，其中，环中脑非动脉瘤性蛛网膜下腔出血在这类疾病中占有相当比例。其特点是出血中心紧靠中脑的前方，并可蔓延到桥脑的前部，环池的前部及外侧裂基底部可有累及，但不扩展至外侧裂的外侧端，出血未充满纵裂池前部，且无明显的脑室内积血。一般预后较好，并发症和后遗症较少。总结该例患者的治疗经验，入院时除头痛外无其他症状，仅凭临床表现难以同动脉瘤性蛛网膜下腔出血相区别，所以必须进行DSA检查，尤其是3D-DSA作为诊断金标准的地位不可动摇行。行DSA检查时需行双侧颈内动脉及椎动脉造影，必要时加做双侧甲状颈干和肋颈干造影检查，以排除高位颈髓的血管病变，同时可运用3D-DSA进行多角度观察，以免漏诊。-END-
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