邓剑平教授
博士
副主任医师
硕士生导师
医院神经外科副主任主持国家自然科学基金一项，陕西省级课题三项，发表论文十余篇。主要从事脑血管病的介入和手术治疗相关的工作，能够同时完成出血性脑血管病和缺血性脑血管的介入和手术治疗等。中国卒中学会神经介入分会常委
陕西医师协会神经介入专业委员会副主任委员
第8期
当医生年头久了，常有一个问题：能记住片子记不住人，尤其是不管床之后。所以常看到这样的局面，和患者及家属沟通半天，就是对不上号，再一看片子，所有东西就都回忆起来了。应该说这不是一个好的现象，也许不学医的人会认为医生没有人文精神，重病不重人，事实上根本和这没有关系。不得不承认一个事实，每天面对很多陌生的患者，简短的交流中，我们的注意力更多放到怎么处理疾病上，如果后期没有进一步的沟通，很难记得住。当然，一定有很多人让我们记忆尤深，即使多年过去我们还能把曾经的过往清楚复述出来，除了自己的熟人和一些开创性的病例之外，这样被记住是大多因为难度和不顺。真正操心了，关心了，在记忆里是抹不去的。所以年轻医生中间有一个共识，有时候经常被教授惦记着病例不一定是好事，当然啦，这都没有科学道理。
今天讲述的病例就是让我很难忘记的，很多细节，包括她的名字就在嘴边。这是一位31岁的孕妇，孕37周，之所以找到我是因为我在妇产科的同学，也是他的患者，突发头痛，程度严重，行头颅CT检查发现明显的蛛网膜下腔出血。病人状态还好，除了头痛外，几乎没有其它异常。
头颅CT提示明确蛛网膜下腔出血，右侧颞极具有小血肿。
诊疗计划制定的过程很快，和同学两个人几乎瞬间敲定。孩子已经足够月份，妈妈状态也很好，所以两个都好好保住，所有治疗的前提就是确保孩子和妈妈受到的伤害最低，因而计划连夜急诊手术：首先在大手术室由妇产科的同事剖腹产，然后直接转入导管室进行造影，可能情况栓塞动脉瘤，如果需要开刀直接复合手术进行。
信任是良好沟通的最佳前提，家里基本没有质疑，同意手术方案。一切快速有序进行。
剖腹产手术速度很快，孩子一切正常，直接送去新生儿科，第一个任务顺利完成。妈妈术后直接进入导管室，DSA造影提示右侧颈内动脉后交通对侧动脉瘤，居然是血泡样动脉瘤，这是没有想到的。
血泡样动脉瘤是目前临床面临的一个难题，因为血管壁缺乏正常的组织结构，单纯手术夹闭几乎不能进行，需要更复杂的方法，存在非常大的不确定性，因而开刀治疗的风险非常高。常规介入方法（弹簧圈或支架+弹簧圈）复发率和再出血率也非常高，最终解决问题可能需要对血管进行修复，如多支架、血流导向装置或覆膜支架。而支架的使用需要大量的抗血小板药物。同时担心复发，常需要术后早期进行影像复查。
回到这个妈妈具体状况上，刚刚做完剖腹产，伤口都是新鲜的，如果应用抗血小板药物，可能导致大出血，但是应用支架而不用药物，一旦血栓形成也是致命的。好在动脉瘤相对还算比较大，具有一定空间，可以考虑姑息性栓塞动脉瘤，待到过了急性期，可以使用抗血小板药物的时候，在应用支架。
权衡利弊，照此进行。
DSA检查提示右侧颈内动脉后交通对侧囊性动脉瘤，后交通动脉发达
按计划，入路选择右侧颈内动脉，支架微导管预置到位（以防万一），在进入动脉瘤栓塞微导管时，出现困难，由于动脉瘤的位置处于血管弧度的内侧，很难到位，且动脉瘤性质特别，微导丝不敢深入，因而尝试数次，微导管仍然无法到位。于是果断改变思路，后交通和动脉瘤是直线关系，如果采用后交通进入会非常简单，庆幸的是患者右侧P1和后交通都很好。于是这个设想实施起来就简单很多。微导管顺利到位，采用弹簧圈栓塞，如果不考虑动脉瘤的性质，可以说栓塞是完美的。动脉瘤完全不显影，动脉通畅，没有释放支架。
椎动脉造影显示右侧P1发育良好，正常状态下后交通动脉不显影，压迫右侧颈内动脉时造影后交通清晰显示。作为路图导引微导管操作。动态显示微导管通过椎动脉--基底动脉--大脑后P1--后交通动脉--颈内动脉，进入动脉瘤的过程。
首次治疗之后即刻造影结果，提示动脉瘤完全消失。
首次栓塞顺利完成，患者状态良好，症状逐渐减轻。按计划于术后七天计划第二次治疗。由于血性脑脊液的刺激，DSA复查提示血管痉挛非常严重，管径减小超过50%。这时候是否直接治疗又变成了一个选择题。因为无法提前双抗，直接释放支架理论上形成血栓闭塞血管的可能性大大增高。好在动脉瘤似乎没有明显的复发，再等期望痉挛缓解似乎也可以接受。因而，经过权衡和商量，决定再等等。
第一次栓塞后一周复查DSA，提示动脉瘤颈有所复发，但是血管痉挛非常明显。
造影复查后七天，也是计划的再次治疗前，患者突然出现头痛，意识淡漠，立即复查头颅CT提示原来已经吸收的蛛网膜下腔出血又出现了，动脉瘤再次破裂。立即复查DSA，发现动脉瘤已经明显的复发，比首次治疗前还长大一些，这完全符合血泡样动脉瘤的特性，但血管痉挛完全缓解
复查造影后7天，患者突然出现头痛加重，意识淡薄，复查头颅CT提示少量新出现的蛛网膜下腔出血，伴有轻度脑积水
第二次出血后复查脑血管造影，发现动脉瘤明显复发，血管痉挛消除。
这次治疗没有任何犹豫。还是按照第一次的思路，通过后交通顺利将微导管置入动脉瘤内，完全填塞，动脉瘤几乎不显影。之后再通过右侧颈内动脉置入Catalyst5到达大脑中动脉内，再顺序送入Streamline支架，释放过程一气呵成，支架打开良好，完全贴壁，即刻造影也显示动脉瘤完全消失，载瘤动脉通畅。术后应用抗血小板药物，防止血栓形成。
第二次弹簧圈栓塞仍然通过后交通入路进行，栓塞后造影提示动脉瘤基本消失。
弹簧圈栓塞之后，通过颈内动脉释放Streamline的过程，已经释放后圈和支架非减影图像。
血流导向装置释放之后造影结果。
支架释放后患者正常恢复，第十天复查脑血管造影复查，确认动脉瘤基本稳定，影像结果暂时安全。患者中间出现轻度脑积水，有点反应迟钝，药物治疗后逐渐好转，一个月门诊随访，状态几乎和没有生病时一样。按计划6个月进行常规脑血管造影复查，发现动脉瘤彻底稳定，支架内似乎具有轻度的血管狭窄，但不影响血流，给予加服他汀类药物。
Streamline辅助栓塞后10天复查造影，提示动脉瘤基本稳定，瘤颈似有很小显影。
治疗后半年DSA复查，提示动脉瘤完全愈合，颈内动脉支架内有清楚狭窄。
经过7个月折腾，患者出了两次血，中间发生过脑积水，进行了三次手术，另外三次造影复查，整个治疗总算告一段落，基本可以确认动脉瘤愈合，出血的风险应该消失了，似乎一直悬着的心可以放下来了。但是仍然没有完全结束，那个狭窄是否还会继续加重仍然是个未知数，抗血小板还在继续，其它药物治疗也开始了。
这样的病例让人记忆深刻：中间有科室间的协作配合，有治疗策略的犹豫，有技术路线的选择，也有治疗时机的把握。回想起来，不是完美的，如果痉挛时候不是等待，或者不是等待那么长时间，她可能不会经历第二次出血，这是我思考的一个点，但我心里清楚，问题不能这么看，因为如果那时候支架释放支架而出现血栓了，我现在写的可能是：如果我再等等.........。事情不可能重演，走过的路无法回头，做出决定的时刻，我们思考了，虑及相关的所有因素，做出了决定，那就执行下去。这也是医者职业必须背负的重担。
还好、还好，无论中间一波三折，母子目前一切都好！这是最大的欣慰，所以当自己坐下来写这些东西的时候，最后的味道是甜美的。
年10月25日
相关链接
剑骨锋情·第7期
额叶畸形的开刀治疗
剑骨锋情·第6期
复合手术----不走寻常路
剑骨锋情·第5期
条条大路通罗马
剑骨锋情·第4期
山重水复柳暗花明--Streamline首秀
剑骨锋情·第3期
硬脑膜瘘的治疗---迷宫里的出路:（三）因繁就简
剑骨锋情·第2期
硬脑膜瘘的治疗---迷宫里的出路:（二）开山辟路
剑骨锋情·第1期
脑血管慢闭开通的探索（一）
邓剑平：硬脑膜瘘的治疗---迷宫里的出路:（一）折翼天使神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方