随着PCI技术的推广和普及，PCI已成为治疗冠心病的主要手段，被广泛应用于临床，而PCI入路穿刺技巧是许多初学者面临的第一个难点。年9月24日，在PCISalonPCI基础及进阶培训专场，医院王勉教授围绕血管入路穿刺技巧及并发症的处理进行了专题汇报。
桡动脉入路穿刺技巧及常见并发症的处理桡动脉穿刺方法
桡动脉是PCI最常用的动脉穿刺途径，通常选用右侧桡动脉，必要时也可考虑左侧桡动脉，左右尺动脉，双侧肱动脉和股动脉可作为备选路径。穿刺时建议患者体位处于手臂足够外伸、外展20°-30°，掌面下压，置于臂托上，便于穿刺部位的定位更加准确。对于初学者而言，穿刺器械更建议选用Terumo系列。
穿刺定位是穿刺成功的关键。桡骨茎突附近桡动脉位置较为表浅，其搏动很容易触到，是临床触摸、按压的合适位置，距桡骨茎突近心端2~3cm搏动最强点是穿刺最常采用位点之一。桡动脉远端由桡骨下端，绕桡骨茎突至手背，穿第1掌骨间隙到手掌深部的远端桡动脉（鼻烟壶动脉）也有被选为临床穿刺位点。
触摸定位应注意两个要点：第一个是采用最敏感的指腹，先轻轻压在触摸皮肤局部，逐渐慢慢深压寻找触摸到明显桡动脉搏动处，再逐渐慢慢减轻手指压力，指腹最后仍能感觉到那一丝搏动的位置才是真正桡动脉的位置；第二个是利用两点一线，用左手的食指中指自穿刺部位由远至近相距0.5到1厘米触摸到患者桡动脉搏动明显处，确定两点，明确桡动脉的走行方向。局部麻醉原则上要避开浅静脉，穿刺的时候先少量使用麻醉剂，待穿刺成功后再次注射麻醉剂。
穿刺时大多数采用套管针（Terumo）穿透法，进针稍见血后，再前送穿刺针少许约0.5cm，拔出针心，缓慢退管，直至动脉血涌出或喷出。如果进针很快的情况下可能无回血，因此外壳有没有回血不能作为穿刺成功的唯一标准。
穿刺时须遵循以下几个要点：
1.左手食指、中指、无名指自穿刺部位由远至近依次轻置于桡动脉搏动最强处，指示桡动脉走行方向。
2.指腹感受搏动面积大，所选穿刺点范围相应增大，不宜找到最佳点；建议指尖触摸，寻找靶点。
3.避免按压过度，造成桡动脉远端血流受阻，增加穿刺难度。
4.穿刺针与皮肤角度：30°～45°。血管较粗或硬者，角度应稍大；血管较细者进针角度应略小。
5.仔细确定穿刺点及桡动脉走行，避免轻率进针，增加桡动脉痉挛风险。
穿刺成功判定标准：鲜红色血液喷出。不能有任何阻力，要超过尺骨鹰嘴水平。送鞘管前沿导丝在桡动脉四周再注射适量局麻药，可以减少疼痛，防止血管痉挛。桡动脉穿刺常见问题及解决方法
问题一：为啥有时候摸得到搏动，穿刺不到？
原因一∶左手指触压时用力太大，容易感觉手指底下全是搏动，但桡动脉只有2-3mm粗，不能准确感知真正位置。宜再逐渐慢慢减轻手指压力，指腹最后仍能感觉到那一丝搏动的位置才是真正桡动脉的位置。
原因二∶患者消瘦明显，皮下组织松弛，硬化血管游离滑动明显，穿刺时不能固定血管，可采用左手手指夹持固定，进针角度加大，快速进针，避免动脉"逃离"。
问题二：穿刺针刺入桡动脉，回撤时外鞘尾部回血不畅
原因一∶针外鞘尖端斜面未完全进入血管腔∶头端的位置可能位于桡动脉的前壁或后壁，可通过再稍回退外鞘让鞘尖完全进入血管腔。
原因二∶患者血压偏低或者桡动脉痉挛，轻柔尝试导丝送入，能顺利无阻力通过并能到肘上，确认真腔可考虑上鞘。同时可检测动脉压力及波形。
原因三∶不能确定是在动脉还是在静脉。可送入导丝后将针外鞘沿导丝深送到血管内，再撤出导丝，观察鞘尾有脉冲样喷血，必要时针外鞘管注入稀释后造影剂造影明确。
问题三：为什么要一针见血？如何能一针见血？
"Thefirsthitisthebest!"。第一次进针穿刺成功是最好的结果，可以说穿刺成功意味手术完成一半。一针见血能减少桡动脉痉挛，病人痛苦和手术时间。穿刺时尽量摸清楚桡动脉搏动点，两点确定桡动脉走行方向为进针方向，回撤针外鞘要慢，注意回血加速进导丝，别错过进导丝时机。
问题四：穿刺针回血良好，但无法导丝送入？
原因一：没有触摸两点搏动点确认动脉走行方向，导致穿刺针方向与动脉走行方向有成角，外鞘管退入动脉内，导丝抵在对侧血管壁上不能前行。可考虑送入塑弯的0."冠脉导丝尝试通过。
原因二：穿刺部位桡动脉走行迂曲∶需要更换穿刺点至桡动脉走行较直部位后再行穿刺。也可考虑送入塑弯的0."冠脉导丝尝试通过。
原因三：穿刺局部形成血肿，再次穿入血肿回血好但导丝进入困难，应避开血肿部位后重新选择穿刺点。
问题五：回血好，但导丝血管内遇阻力大？
原因一：导丝进入桡动脉分支：送入部分导丝后继续前送导丝时感到阻力，此时可沿导丝送入部分动脉鞘管，通过鞘管侧管回抽血液证明鞘管位于血管真腔后，再沿鞘管送入长的超滑导丝，由于该导丝前端弯曲且较软，导丝常能塑形成袢后成功前送至主支血管远端，随后再沿超滑导丝置入动脉鞘管。
原因二：桡动脉严重迂曲：沿送鞘管确保鞘管位于血管真腔后，换送长的超滑导丝，常有利于通过迂曲血管段。
原因三：导丝进入桡动脉内膜下：明显阻滞感时送入穿刺针外鞘，造影确定血管情况，勿轻率送鞘管。
问题六：进针未见回血，回撤时见回血
原因：进针时过快，回血槽尚未来得及回血显示。如果感觉方向准确，入针未见回血，可缓慢回撤，如果有回血提示已经穿到桡动脉，再次原方向进针，退针芯，缓慢退外鞘。
问题七：置入鞘管时阻力较大
原因一：切皮未能切到导丝，鞘管不能过皮肤。
原因二：桡动脉痉挛或者狭窄。强行送入可能导致血管损伤破裂。可以送入一部分鞘管，注意一定要确认鞘管头端已经进入桡动脉内，并鞘管内给予硝酸甘油扩张，必要时稀释造影剂鞘管内桡动脉造影，明确血管情况。
原因三：鞘管送入桡动脉分支或者鞘管穿破血管壁，可在保持持续回抽状态的同时回撤鞘管，能够顺利回抽血液说明鞘管已进入桡动脉管腔，再送入长的亲水涂层导丝至肱动脉水平，在导丝引导下送鞘管。除此之外，桡动脉搏动微弱、反关脉、桡动脉或肱动脉扭曲、肱动脉狭窄、锁骨下动脉扭曲、锁骨下动脉闭塞也是桡动脉入路的常见困难。当导丝推进有阻力时，首先通过造影明确血管走形，可以利用超滑导丝，如果超滑导丝过不去，可以利用工作导丝以及预扩球囊锚定拉直协助造影管前进，对于扭曲不是特别严重的，可在助手协助下于前臂内侧拉直扭曲血管。
桡动脉穿刺常见并发症的处理
桡动脉入路的并发症发生率相对股动脉低，但一旦发生可能导致患者残疾，一定要警惕。以桡动脉-静脉瘘为例，其发生的原因往往是穿刺时动脉、静脉同时穿透，拨出鞘管后动、静脉之间形成交通，查体可听到连续性杂音，同时患者有肿胀、疼痛感。穿刺时尽量避开静脉，减少血管损伤。一旦出现后，首先加压包扎，严重时考虑外科手术。桡动脉闭塞也是常见并发症之一，尤其是在反复行介入的患者中常见，对此可通过穿刺前Allen试验、减少血管损伤、避免大号鞘管、避免过紧、过长时间加压包扎来预防。为尽量避免腕管综合征的发生，穿刺部位应选在掌远纹以近，最好一针穿刺成功，同时一旦发生肿胀要在6小时内尽快切开减压。
桡动脉假性动脉瘤也是常见并发症之一，这和压迫止血不当以及反复穿刺都有关系。桡动脉入路并发症还包括前臂动脉破裂、夹层，造影剂外渗、前臂血肿、骨筋膜室综合征、前臂水泡、导管打折、冠脉开口损伤等。股动脉入路穿刺技巧及常见并发症的处理股动脉穿刺适应证有桡动脉或锁骨下动脉严重迂曲、复杂冠脉病变需要大腔指引导管、需要植入IABP、ECMO等辅助装置、双上肢造瘘的尿*症患者、需要多个动脉入路的CTO病变及上肢血管损伤或闭塞。股动脉穿刺方法
股动脉穿刺同样是PCI临床基本功，这需要熟悉腹股沟解剖特点，寻找最佳穿刺位置。确定穿刺点：在腹股沟韧带处触及股动脉搏动最强处后，穿刺点一般定于搏动最强点偏下方1-2cm处，也可X线透视定位（进针点位于股骨头下缘水平，进针方向为股骨头中点内侧。）或超声引导定位（在股动脉下方1-2cm进针）。
麻醉：在穿刺点将1％利多卡因注入皮内，沿股动脉两侧形成约1cm的皮丘。然后左手压迫固定股动脉，逐层浸润麻醉皮下组织、股动脉的两侧及上方，预防股动脉痉挛。可以于穿刺点先做2～3mm皮肤切口，也可穿刺成功后顺导丝再做切口定位。
注意事项：尽量避免穿透股动脉或股静脉；每次注入麻醉药前须回抽注射器，如无血液抽出，方可注入麻醉药。穿刺方法（seldinger法）
1、用左手食指及中指放在皮肤切口上方股动脉两侧，手指方向对足，在二指之间将股动脉固定。穿刺成功率高，但对股动脉行走方向把握较差，容易进分支。
2、用左手食指、中指及无名指触摸在股动脉，这种方法穿刺成功率不如第一种方法，但不容易进分支。
3、指尖触觉敏感度高于指腹。常见问题及解决方法
问题一：血流回喷弱
原因：外周血管严重狭窄，低灌注状态，同时穿透了动静脉，针尖位于对侧血管壁、内膜下或小分支。
处理：调整针尖方向，或稍回撤。必要时股动脉造影。
问题二：导丝送入有阻力
原因：大多是因为导丝在内膜下或进入股浅动脉。只有当急速、有搏动感的血液回喷时，才送入导丝。当导丝在出穿刺针处遇到阻力，减小穿刺针角度，轻微旋转仍无法改善，应撤出导丝，重新观察血液回喷情况。如导丝仍有阻力，拔出穿刺针，压迫止血后再次确定穿刺点。
处理：如果导丝在行走一段后遇到阻力，透视确定导丝是否在真腔，可换用超滑导丝。
问题三：植入血管鞘时有阻力
原因：严重的血管钙化，既往手术瘢痕，穿过腹股沟韧带。
处理：穿刺时尽量避免穿过腹股沟韧带，换加硬导丝，先用小号扩张鞘扩张。
问题四：严重的血管迂曲或动脉粥样硬化
处理：超滑导丝通过迂曲段；更换长鞘；双导丝输送导管；带J型导丝操作导管
股动脉入路常见并发症的处理
股动脉穿刺并发症包括，股动脉逆行性内膜下夹层；动静脉瘘；股动脉假性动脉瘤；股动脉损伤；腹膜后血肿。想要尽可能避免股动脉入路并发症，需要从以下5点着手：1）绝对无阻力送入导丝；2）扭曲血管及时更换为超滑导丝；3）全程透视；4）更换为长鞘或抗折鞘；5）术后及时拔鞘，准确压迫股动脉穿刺点。总结血管入路的选择，是为了安全、快速完成介入手术。不必一定拘泥于某一个入路。熟悉常见穿刺并发症的原因、临床表现、处理原则。注重细节，规范操作，才能保证穿刺的成功，并最大程度避免穿刺并发症的发生。会议直播回放PCISalon中国·四川扫码观看精彩内容回放预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇