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在近肾腹主动脉瘤的腔内治疗中，如何更好地隔绝瘤体是临床治疗的难点。在此，来自医院胡志鹏教授团队分享了一例通过3D打印技术，结合精准开窗对位，并对四分支进行重建的病例，实现完美隔绝瘤体的同时，保留双侧髂内动脉，为患者带来更好预后。
Clinic門诊腔内血管病例分享病例资料（男性，69岁）主诉：体检发现腹主动脉瘤3天。
查体：左中腹可触及一随动脉搏动的4cm×7cm的包块，质地较韧，边界不清，基底活动度差。Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肝脾、双肾区叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，腹主动脉、双肾动脉、双髂动脉听诊区未闻及杂音，双股动脉、足背动脉可触及。
既往史：高血压病史2年。否认糖尿病、冠心病病史。
危险因素：无外伤、手术病史。
诊断：
1、腹主动脉瘤，未提及破裂；
2、高血压病2级（中危）；
3、陈旧性脑梗死；
4、肺气肿；
5、肺诊断性影像异常（右肺中叶、双肺下叶）。
术前评估CTA：
1、腹主动脉瘤，伴周围附壁血栓形成。
2、主动脉弓、腹主动脉、双侧髂总动脉、双侧髂内、髂外动脉、双肾动脉粥样硬化表现。
病例特点近肾腹主动脉瘤通常是指短瘤颈或动脉瘤累及双肾动脉间的复杂腹主动脉瘤。在所有患者中，近肾腹主动脉瘤比例约占15%。该患者无瘤颈的解剖特点使得治疗颇具挑战性。处理的难点：主要体现在对瘤体的近端锚定区的充分评估以及内脏分支动脉、肾动脉的合理重建上。治疗策略腹主动脉开窗分支覆膜支架置入术，使用器械包括：32-16-mm美敦力腹主动脉覆膜支架主体、7mm×26mm球扩式覆膜支架于腹腔干动脉、8mm×37mm球扩式覆膜支架于肠系膜上动脉、6mm×37mm球扩式覆膜支架于左肾动脉、6mm×26mm球扩式覆膜支架于右肾动脉、16-20-mm美敦力对侧髂动脉覆膜支架髂支。
手术过程手术过程（一）：逆行穿刺双侧股动脉，分别置入6F血管鞘，造影证实双侧穿刺点均位于股总动脉，双侧各预置2把血管缝合器。术中造影见：肠系膜上动脉水平以下腹主动脉、双髂总动脉瘤样扩张，双肾动脉显示良好。
手术过程（二）：将32-16-mm美敦力腹主动脉覆膜支架主体在3D打印模型导引下于体外行肠系膜上动脉、腹腔干动脉、双肾动脉开口位置开窗。
手术过程（三）：开窗后重装回输送鞘内，将金标导管置于升主动脉内，更换超硬导丝，将5FPIG自左侧血管鞘置入并置于胸12椎体水平，退出导管及血管鞘，沿右侧导丝置入32-16-mm美敦力大动脉覆膜支架主体，再次造影确定腹腔干动脉、肠系膜上动脉位置后，释放支架至肾动脉开窗露出。
手术过程（四）：于双上肢肱动脉逆行穿刺，置入5F血管鞘，双侧导丝导管配合到达腹主动脉腰1水平，更换为加硬导丝，更换双侧鞘管为6F90cm长鞘，右侧肱动脉置入导丝配合4F导管于支架内经“窗口”超选进入腹腔干动脉并到达肝动脉内，左侧肱动脉置入导丝配合4F导管于支架内经“窗口”超选进入肠系膜上动脉并到达肠系膜上动脉远端。
手术过程（五）：沿右侧导丝植入7mm×26mm球扩式覆膜支架于腹腔干动脉开口处扩张释放，释放压力6atm；沿左侧导丝植入8mm×37mm球扩式覆膜支架于肠系膜上动脉开口处扩张释放，释放压力6atm。
手术过程（六）：将主体支架释放至短髂支弹出，解除后释放装置。于左侧股动脉导管超选入主体支架内，沿导丝导入6mm×37mm球扩式覆膜支架于左肾动脉开口处扩张释放，释放压力6atm，与主体支架衔接处以8mm×60mm球囊行后扩张。
手术过程（七）：经右肱动脉导丝、导管配合超选入右肾动脉内，沿导丝导入6mm×26mm球扩式覆膜支架于右肾动脉开口处扩张释放，释放压力6atm，与主体支架衔接处以8mm×60mm球囊行后扩张。
手术过程（八）：将左股动脉内的导管置于主动脉弓部，更换超硬导丝，沿导丝依次导入16-13-mm、16-20-95mm美敦力对侧髂动脉覆膜支架髂支，于预定位置释放，保留左侧髂内动脉。将主体支架完全释放，退出支架导送鞘，沿右侧导丝导入16-20-mm美敦力对侧髂动脉覆膜支架髂支，于预定位置释放，保留右侧髂内动脉。
手术过程（九）：退出双侧支架导送系统，沿左侧导丝置入10F血管鞘并收紧预置缝线，于右侧鞘管置入金标造影导管，于胸11椎体水平造影：腹主动脉瘤瘤体消失，腹腔干动脉、肠系膜上动脉、双肾动脉显影良好，支架内血流通过良好，近端、远端、支架拼缝无内漏，双侧髂外、髂内动脉显影良好。退出导丝及双侧导送鞘，将预置的缝合器线结收紧，双侧穿刺点无活动性出血，穿刺点皮肤各缝合1针后无菌敷料加压包扎。双侧肱动脉穿刺点左侧更换为7F短鞘、右侧更换为6F短鞘，置入血管封堵器封堵后无出血，加压包扎。
术后用药方案出院后规律餐后口服利伐沙班10mg1次／天，阿司匹林肠溶片mg1次／日，阿托伐他汀钙片10mg1次／日；术后第1、3、6及12个月门诊随访。
随访结果（术后4天）随访结果（术后一个月）术后小结
这是一例典型的近肾腹主动脉瘤，怎样完美隔绝瘤体是难点。本病例采用3D打印技术，精准开窗对位，对四分支进行重建并很好的隔绝瘤体。
专家介绍
胡志鹏
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主任医师毕业于西安交通大学，宁夏医科大学硕士研究生导师、宁夏医师协会血管外科分会副主任委员、中国医师协会血管外科分会青委、中国医师协会腔内血管学专业委员会主动脉夹层专委会委员、中国医师协会整合血管及腔内血管外科委员会委员、中国老年医学学会周围血管疾病管理分会委员、主持省部及科研课题3项，发表SCI及核心论文多篇。擅长主动脉夹层、腹主动脉瘤、下肢动脉硬化闭塞症，静脉曲张、下肢静脉血栓、消化道出血、血管外伤的腔内微创及传统开放治疗。
专家介绍
赵刚
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主治医师*支部书记，医学硕士，毕业于宁夏医科大学。现任国际血管联盟中国分部青年血管外科专家委员会委员、宁夏血管联盟秘书。从事血管外科专业临床及教学工作十年。擅长腹主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、外周及内脏动脉瘤，颈动脉狭窄、外周动脉、内脏动脉狭窄和闭塞、血管外伤以及动静脉血栓性疾病的外科手术、腔内介入和药物的综合治疗。
专家介绍
苟伟
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主治医师医学硕士，毕业于宁夏医科大学，从事血管外科专业临床及教学工作10年。擅长静脉曲张、动静脉血栓、下肢动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、胸主动脉夹层、腹主动脉瘤的外科手术腔内介、入和药物的综合治疗。现任中国微循环学会下肢静脉腔内专委会委员；宁夏血管联盟委员；主持宁夏医科大学校级课题一项，参与多项自治区厅级课题。
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