一、概括
原发性肝癌是当今我国第四位的罕见恶性肿瘤登第三位的肿瘤致死病因，严峻要挟我国国民的性命和强健。原发性肝癌紧要包罗肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和HCC-ICC搀和型三种不同病理类别，三者在病发机制、生物学动做、机关学状态、医治法子以及预后等方面差别较大，此中肝细胞癌占到85%-90%以上，是以本楷模中的“肝癌”指肝细胞癌。
二、筛查和诊断
（一）高危人群的监测筛查对肝癌高危人群的筛查，有助于初期觉察、初期诊断、初期医治，是抬高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌的高危人群紧要包罗：具备乙型肝炎病*（HBV）和/或丙型肝炎病*（HCV）传染、持久酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被*曲霉*素玷污食品、各样缘由引发的肝强硬、以及有肝癌家眷史等的人群，非凡是春秋40岁以上的男性危害更大。血清甲胎卵白（AFP）和肝脏超声检讨是初期筛查的紧要伎俩，发起高危人群每隔6个月施行起码一次检讨。
（二）肝癌的影象学检讨各样影象学检讨伎俩各有特色，理当强调归纳运用、上风互补、通盘评估。
1.超声检讨（US）
腹部超声检讨因职掌简捷、灵动直觉、无创便携等特色，是临床上最罕用的肝脏影象学检讨法子。向例超声筛查能够初期、敏锐地检出肝内疑惑占位性病变，正确判别是囊性或本质性占位，并考察肝内或腹部有无其余关联变化灶。彩色多普勒血流成像不光能够考察病灶内血供，也可明晰病灶与肝内急迫血管的邻接关联，为临床医治法子的筛选及手术商量的拟定供应急迫音信。时刻超声造影手艺能够透露肝肿瘤的血崎岖力学变动，辅助判别和诊断不同性质的肝肿瘤，凭仗时刻显像和多切面显像的灵动特色，在评估肝肿瘤的微血管灌入和带领染指医治方面具备上风。
2.X线祈望机断层成像（CT）
向例采取平扫+加强扫描方法（罕用碘相比剂），其检出和诊断小肝癌本事整体略逊于磁共振成像。当今除罕见运用于肝癌临床诊断及分期外，更多运用于肝癌部分医治的疗效评估，非凡对经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油堆积考察有上风。同时，借助CT的三维肝体积和肿瘤体积丈量、肺和骨等此外脏器变化评估，临床运用宽广。
3.磁共振成像（MRI）
向例采取平扫+加强扫描方法（罕用相比剂Gd-DTPA），因其具备无辐射影响，机关分辩率高，能够多方位、多序列参数成像，并具备状态连接机能（包罗弥漫加权成像、灌入加权成像和波谱解析）归纳成像手艺本事，成为临床肝癌检出、诊断和疗效评估的罕用影象手艺。若连接肝细胞稀奇性相比剂（Gd-EOB-DTPA）行使，可抬高≤1.0cm肝癌的检出率和对肝癌诊断及判别诊断的正确性。
在MRI或CT加强扫描动脉期（紧要在动脉晚期），肝癌呈不平匀显然加强，偶可呈平匀显然加强，非凡是≤5.0cm的肝癌，门脉期和/或本质均衡期扫描肿瘤加强显然衰弱或升高，这类“快进快出”的加强方法是肝癌诊断的特色。
肝癌MRI和CT诊断，尚需连接此外景象（如假包膜等），非凡是MRI此外序列上关联景象施行归纳决断，方能抬高肝癌诊断正确性。
4.数字减影血管造影（DSA）
DSA是一种侵略性创伤性检讨，多看法采取经筛选性或超筛选性肝动脉施行DSA检讨，该手艺更多用于肝癌部分医治或急性肝癌粉碎出血医治等。肝癌在DSA的紧要体现是肿瘤血管和肿瘤染色，还能够明晰显示肝肿瘤数量、巨细及其血供境况。DSA能够为血管剖解变异和急迫血管剖解关联以及门静脉浸湿供应切确客观的音信，关于决断手术切除的或许性和完全性以及决议公道的医治商量有急迫代价。
5.核医学影象检讨
（1）正电子发射祈望机断层成像（PET/CT）：氟-18-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT浑身显像的上风在于：①对肿瘤施行分期，经历一次检讨能够通盘评估淋谄媚变化及遥远器官的变化（凭据品级1）；②再分期，因PET机能影象不受剖解机关的影响，可正确显示剖解机关产生变动后或许是剖解机关繁杂部位的复发变化灶（凭据品级2）；③疗效评估，关于抵制肿瘤活性的靶向药物，疗效评估愈加敏锐、正确（凭据品级2）；④提拔放疗生物靶区的勾勒、穿刺活检部位（凭据品级2）；⑤评估肿瘤的恶性水准和预后（凭据品级2）。碳-11符号的乙酸盐（11C-acetate）或胆碱（11C-choline）PET显像可抬高对高分割肝癌诊断的敏捷度，与18F-FDGPET/CT显像具备互补影响。
（2）发射单光子祈望机断层扫描仪（SPECT-CT）：SPECT/CT已渐渐取代SPECT成为核医学单光子显像的干流配置，筛选浑身平面显像所觉察的病灶，再施行部分SPECT/CT合并影象检讨，可同时获沾病灶部位的SPECT和诊断CT图象，诊断正确性得以显著抬高。
6.肝穿刺活检
具备模范肝癌影象学特色的占位性病变，合乎肝癌的临床诊断准则的病人，时常不需求以诊断为方针肝穿刺活检。关于不足模范肝癌影象学特色的占位性病变，肝穿刺活检可获沾病理诊断，关于创立肝癌的诊断、提拔医治、决断预后非凡急迫。
肝穿刺活检需求在超声或CT带领下施行，可采取18G或16G肝穿刺空芯针活检得到机关学诊断，也可用细针穿刺得到细胞学诊断。肝穿刺活检紧要的危害是出血或针道栽种。是以，术前应检讨血小板和凝血机能，关于有严峻出血偏向或严峻心肺、脑、肾疾患和浑身萎缩的病人，应防止肝穿刺活检。为了防止肿瘤结节粉碎和针道栽种，在筛选穿刺门路需求经历平常的肝机关，防止直接穿刺肝脏表面的结节。引荐在肿瘤和肿瘤旁肝机关离别穿刺1条机关，以便客观对比抬高诊断正确性。肝穿刺的病理诊断存在必要的假阴性率，阴性了局不能完全清除肝癌的或许。
（三）肝癌的血清学分子符号物血清甲胎卵白（AFP）是暂时诊断肝癌罕用而又急迫的法子。诊断准则：AFP≥μg/L，清除慢性或行动性肝炎、肝强硬、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤以及孕珠等。AFP低度抬高者，应做动态考察，并与肝机能变动相比解析，有助于诊断。约30%的肝癌病人AFP水准平常，探测甲胎卵白异质体，有助于抬高诊断率。此外罕用的肝癌诊断分子标识物：包罗α-L-岩藻苷酶、反常凝血酶原等。
（四）肝癌的病理学诊断1.肝癌病理学诊断准则
肝脏占位病灶或许肝外变化灶活检或手术切除机关标本，经病理机关学和/或细胞学检讨诊断为肝癌。病理诊断须与临床凭据相连接，通盘相识病人的HBV/HCV传染史、肿瘤标识物以及影象学检讨等音信。
2.肝癌病理诊断楷模
肝癌病理诊断楷模由标本管教、标本取材、病理检讨和病理汇报等部份构成。
（1）标本管教要点
①手术大夫应在病理请求单上标注送检标本的部位、品种和数量，敌手术切缘和急迫病变可用染料染色或缝线加以符号；
②尽或许将肿瘤标本在离体30min之内完全送达病理科切开停止；③10%中性福尔马林溶液停止12～24小时。
（2）标本取材要点
肝癌周边境域是肿瘤生物学动做的代表性地区。为此，应采取“7点”基线取材法（图1），在肿瘤的12点、3点、6点和9点地位上于癌与癌旁肝机关接壤处取材按1：1取材；在肿瘤内部起码取材1块；对距肿瘤边沿≤1cm（近癌旁）和＞1cm（远癌旁）局限内的肝机关离别取材1块。鉴于多结节性肝癌具备单中央和多中央两种出处方法，在不能除外由肝内变化引发的卫星结节的境况下，单个肿瘤最大直径≤3cm的肝癌，应所有取材检讨。实习取材的部位和数量还须依照肿瘤的直径和数量等境况思虑（凭据品级2）。
图1.肝脏肿瘤标本基线取材部位示妄念
（3）病理形色要点
①大致标本形色：要点形色肿瘤的巨细、数量、颜色、质量、与血管和胆管的关联、包膜状态、范畴肝机关病变、肝强硬类别、肿瘤至切缘的间隔以及切缘受累境况等。
②显微镜下形色：肝癌的诊断参照WHO版，要点形色如下实质：肝癌的分割水准：可采取国际上罕用的Edmondson-Steiner四级（I-IV）分级法（参拜附录三）；肝癌的机关学类别：罕见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等；肝癌的非凡细胞类别：如通明细胞型、富脂型、梭形细胞型和未分割型等；肿瘤坏死（如肝动脉化疗栓塞医治后）、淋巴细胞浸湿及间质纤维化的局限和水准；肝癌成长方法：包罗癌周浸湿、包膜掠夺或攻破、微血管掠夺和卫星结节等；慢性肝病评估：肝癌常伴有不同水准的慢性病*性肝炎或肝强硬，引荐采取较为简捷的Scheuer评分系统和华夏慢性病*性肝炎机关学分级和分期准则。
微血管掠夺（MVI）是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的脉管腔内见到癌细胞巢团，以门静脉分支为主（含包膜内血管）（凭据品级1）；病理分级法子：M0：未觉察MVI；M1（低危组）：≤5个MVI，且产生于近癌旁肝机关；M2（高危组）：＞5个MVI，或MVI产生于远癌旁肝机关。MVI是评估肝癌复发危害和筛选医治商量的急迫参考根据，应做为向例病理检讨目标（凭据品级2）。
③免疫组化检讨：罕用的肝细胞性标识物有HepPar-1、GPC-3、CD10、Arg-1和GS等；罕用的胆管细胞标识物有CK7、CK19和MUC-1等。需求公道组合行使免疫组化标识物，对HCC与ICC，以及原发性肝癌与变化性肝癌施行判别诊断。
④非凡类别肝癌：搀和型肝癌：在统一个肿瘤结节内同时存在HCC和ICC两种机关学成份；双表型肝癌：HCC同时抒发胆管癌卵白标识物；纤维板层型肝癌：癌细胞富含嗜酸性颗粒状胞浆，癌机关被平行布列的板层状胶原纤维机关隔离成巢状。
3．肝癌病理诊断汇报
由大致标本形色、显微镜下形色、免疫组化检讨了局、模范病理相片及病理诊断称呼等部份构成。别的，还可附有与肝癌克隆出处、药物靶点探测、生物学动做评估以及预后决断等关联的分子病理学检讨了局，供应临床参考。
（五）肝癌的临床诊断准则及途径图乙型或丙型肝炎以及肝强硬是肝癌的高危成分，关于肝脏占位性病变的诊断和判别诊断有急迫的代价。连年来，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）与肝癌的关联越来越引发关心。
AFP在不足敏锐的影象学法子境况下曾用于肝癌的临床诊断，假若AFP≥μg/L，在清除怀孕、慢性或行动性肝病以及繁殖腺胚胎源性肿瘤境况下，则高度提醒肝癌。
连接肝癌产生的高危成分、影象学特色以及血清学分子符号物，根据途径图的环节对肝癌做出临床诊断（参拜附录四）。
1.有乙型肝炎或丙型肝炎，或许有任何缘由引发肝强硬者，起码每隔6个月施行一次超声及AFP探测，觉察肝内直径≤2cm结节，动态加强MRI、动态加强CT、超声造影及普美显动态加强MRI四项检讨中至罕见两项显示有动脉期病灶显然加强、门脉或推迟期加强降落的“快进快出”的肝癌模范特色，则可做出肝癌的临床诊断；关于觉察肝内直径＞2cm的结节，则上述四种影象学检讨中唯有有一项有模范的肝癌特色，便可临床诊断为肝癌。
2.有乙型肝炎或丙型肝炎，或许有任何缘由引发肝强硬者，随访觉察肝内直径≤2cm结节，若上述四种影象学检讨中无或惟独一项检讨有模范的肝癌特色，可施行肝穿刺活检或每2-3个月亲切的影象学随访以创立诊断；关于觉察肝内直径＞2cm的结节，上述四种影象学检讨无模范的肝癌特色，则需施行肝穿刺活检以创立诊断。
3.有乙型肝炎或丙型肝炎，或许有任何缘由引发肝强硬者，如AFP抬高，非凡是接连增高，理当施行上述四种影象学检讨以创立肝癌的诊断，如未觉察肝内结节，在清除怀孕、行动性肝病、繁殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，理当亲切随访AFP水准以及每隔2-3个月一次的影象学复查。
三、分期
肝癌的分期关于预后的评估、公道医治商量的筛选相当急迫。影响肝癌病人预后的成分良多，包罗肿瘤成分、病人时时境况及肝机能境况，据此海外有多种的分期商量，如：BCLC、TNM、JSH、APASL平分期。根据华夏的详细国情及实习补偿，引荐下述肝癌的分期商量，包罗：Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期，详细分期商量参拜附录五。
附录三：原发性肝癌的机关学分级
肝细胞癌Edmondson-Steiner分级:
Ⅰ级：分割优异，核/质比凑近平常，瘤细胞体积小，布列成细梁状。
Ⅱ级：细胞体积和核/质较量Ⅰ级增大，核染色加深，有异型性变动，胞浆呈嗜酸性颗粒状，可有假腺样机关。
Ⅲ级：分割较差，细胞体积和核/质较量Ⅱ级增大，细胞异型性显然，核染色深，核分割常见。
Ⅳ级：分割最差，胞质少，核深染，细胞形态极不规定，黏附性差，布列松懈，无梁状机关。
附录四：肝癌诊断途径图
模范体现：指加强动脉期（紧要动脉晚期）病灶显然加强，门脉或推迟期加强降落，呈“快进快出”加强方法。
不模范体现：不足动脉期病灶加强或许门脉和推迟期加强没有降落或不显然，以至加强稍有添加等。
动态MRI：指磁共振荡态加强扫描。
动态加强CT：指动态加强三期或四期扫描。
CEUS：指行使超声相比剂时刻考察平常机关和病变机关的血流灌入境况。
EOB-MRI：指Gd-EOB-DTPA加强磁共振扫描。
AFP(+):高出血清AFP探测平常值。
附录五：肝癌临床分期及医治途径图
摘自:中华国民共和国国度卫生和商量生养委员会.原发性肝癌调理楷模(年版)[J].临床肝胆病杂志,,33(8):-．
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